病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 69

入院时间： 2019-01-15

入院天数： 11

主诉：

间断胸痛2年，加重2天

现病史：

患者于入院前2年起，无明显诱因间断出现胸痛，自行含服“硝酸甘油”约2-3分钟后可自行缓解，伴胸闷憋气，伴心悸，无出汗等其它不适伴随症状。入院前2天患者无明显诱因再次发作胸痛，伴胸闷憋气，伴心悸，伴轻微出汗，自行含服“硝酸甘油”后患者胸痛症状未见明显缓解。

既往史：

陈旧性心肌梗死，冠脉搭桥术后，糖尿病，右下肢静脉支架术后。

入院检查

体格检查：

体温 36.3℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压160/75mmHg。SpO2 97%（未吸氧）

神志清楚，精神状态差，端坐体位，呼吸急促，口唇无紫绀，颈静脉充盈，肝静脉回流征阴性，双肺呼吸低，双肺可闻及湿性啰音，心率79次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢水肿。

心电图：2019.1.15

胸片：2019.01.16

超声心动图：

全心增大，左室壁节段性运动异常，三尖瓣大量反流，二尖瓣钙化伴少量反流，主动脉瓣钙化，左心功能减低，心律失常，LVEF39%。

生物标志物：NT-proBNP 9510pg/ml,TNT2.620ng/ml.

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

急性下壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级 KILLIP分级，心力衰竭，陈旧性心肌梗死，冠脉搭桥术后，2型糖尿病，肺感染，血小板减少。

鉴别诊断：主动脉夹层，急性肺动脉栓塞

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀    5mg qn    po

呋塞米        20mg bid  iv

螺内酯        20mg  qd  po

阿卡波糖片    50mg tid   po

曲美布汀       100mg tid  po

兰索拉唑片     15mg qd   po

住院第2天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  qd  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

重组人脑利钠肽   持续静脉泵入

住院第3天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  qd  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

重组人脑利钠肽   持续静脉泵入

住院第4天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀     5mg qn    po

呋塞米         20mg bid  iv

螺内酯         20mg  bid  po

阿卡波糖片     50mg tid   po

曲美布汀       100mg tid  po

兰索拉唑片     15mg qd   po

舒普深         3g  Q12H 静脉输液

重组人脑利钠肽   持续静脉泵入

患者仍诉咳嗽咳痰，胸闷憋气症状较前缓解，今日起加强利尿，将螺内酯20mg qd调整为20mg bid。

住院第5天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

住院第6天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

沙库巴曲缬沙坦  50mg  bid  po

患者胸闷憋气未完全缓解，今日起给予患者沙库巴曲缬沙坦  50mg  bid po。

住院第7天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

沙库巴曲缬沙坦  50mg  bid  po

今日给予患者胸腔穿刺引流，术中共抽出淡黄色液体50ml，留取标本送化验，连接引流袋。

住院第8天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

沙库巴曲缬沙坦   50mg  bid  po

桉柠蒎肠溶胶囊   0.3g tid   po

氨溴索           30mg  bid  静脉注射

患者诉咳嗽咳痰，痰粘稠不易咳出，今日起给予患者氨溴索及桉柠蒎化痰治疗。

住院第9天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

沙库巴曲缬沙坦   50mg  bid  po

桉柠蒎肠溶胶囊   0.3g tid   po

氨溴索           30mg  bid  静脉注射

地高辛           0.13mg qd po

美托洛尔         47.5mg qd po

患者目前心率86次/分，考虑心率较快，今日起加用地高辛0.13mg qd po，美托洛尔 47.5mg qd po

住院第10天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

舒普深          3g  Q12H 静脉输液

沙库巴曲缬沙坦   50mg  bid  po

桉柠蒎肠溶胶囊   0.3g tid   po

氨溴索           30mg  bid  静脉注射

地高辛           0.13mg qd po

美托洛尔         47.5mg qd po

住院第11天

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

沙库巴曲缬沙坦   50mg  bid  po

桉柠蒎肠溶胶囊   0.3g tid   po

氨溴索           30mg  bid  静脉注射

地高辛           0.13mg qd po

美托洛尔         47.5mg qd po

治疗方案说明：

住院第4天 患者仍诉咳嗽咳痰，胸闷憋气症状较前缓解，今日起加强利尿，将螺内酯20mg qd调整为20mg bid。

住院第6天 患者胸闷憋气未完全缓解，今日起给予患者沙库巴曲缬沙坦  50mg  bid po。

住院第8天 患者诉咳嗽咳痰，痰粘稠不易咳出，今日起给予患者氨溴索及桉柠蒎化痰治疗。治疗后患者诉痰较前易咳出。

住院第9天 患者目前心率86次/分，考虑心率较快，今日起加用地高辛0.13mg qd po，美托洛尔 47.5mg qd po。经治疗后患者心室率减慢。

住院第4天 患者仍诉咳嗽咳痰，胸闷憋气症状较前缓解，今日起加强利尿，将螺内酯20mg qd调整为20mg bid。

住院第6天 患者胸闷憋气未完全缓解，今日起给予患者沙库巴曲缬沙坦  50mg  bid po。

住院第8天 患者诉咳嗽咳痰，痰粘稠不易咳出，今日起给予患者氨溴索及桉柠蒎化痰治疗。治疗后患者诉痰较前易咳出。

住院第9天 患者目前心率86次/分，考虑心率较快，今日起加用地高辛0.13mg qd po，美托洛尔 47.5mg qd po。经治疗后患者心室率减慢。

出院医嘱

出院带药：

单硝酸异山梨酯  20mg bid  po

瑞舒伐他汀      5mg qn    po

呋塞米          20mg bid  iv

螺内酯          20mg  bid  po

阿卡波糖片      50mg tid   po

曲美布汀        100mg tid  po

兰索拉唑片      15mg qd   po

沙库巴曲缬沙坦   50mg  bid  po

桉柠蒎肠溶胶囊   0.3g tid   po

氨溴索           30mg  bid  静脉注射

伊伐布雷定         2.5mg bid po

随访结果

随访情况： 出院后1周

患者胸闷憋气症状较前明显好转，体温 36.3℃，脉搏68次/分，呼吸16次/分，血压130/75mmHg .BNP 540.6pg/ml.NYHA分级 II级

支持证据：

病例总结

该患者急性心肌梗死合并下肢水肿，给予对症治疗后患者症状明显改善，心率和血压控制平稳，无其他不适主诉。出院后患者规律服用药物，定期随访，患者较之前生活质量明显提高。对于急性心肌梗死合并心室率较快的患者，本例患者出院医嘱应用伊伐布雷定控制患者心室率，可在一定程度上减少患者再入院率，改善患者预后。本例患者合并双侧胸腔积液，住院期间给予胸腔穿刺引流抗感染等治疗后患者喘憋症状较前明显好转。另外，本例患者应用沙库巴曲缬沙坦，更多考虑的是患者的长期愈后和改善心室重构，提高生活质量。

专家点评

新疆医科大学第一附属医院 艾力曼·马合木提 心衰中心主任

1、病史资料不完整：现病史描述缺陷，包括胸痛性质、持续时间、重要与鉴别诊断相关的阴性症状等；也无心衰相关症状描述、2、未提供部分实验室检查（肝肾功能、血糖血脂等）；3、入院诊断不规范：诊断思路欠清晰，诊断先后次序混乱，入院时血压偏高，无高血压诊断？4、住院期间治疗方案基本合理，ACS患者未使用抗血小板聚集药物：原因血小板减少？病例总结中未提及；5、出院带药合理；6、随访评估完整；7、体现心衰全过程管理；8、病例总结：逻辑清晰，体现了心衰全过程管理。治疗亮点：在治疗中除应用了沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定，以改善逆转心室重构，改善患者的长期愈后，提高生活质量。