什么是ARDS？

急性呼吸窘迫综合征 （ARDS ），是以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。

急性指急性发生的，一般在原发病发生后的72小时内出现，最长不超过1周；呼吸窘迫就是呼吸困难。重症肺炎、误吸、肺不张、吸入毒气、溺水等可直接造成肺损伤，而脓毒症、休克、烧伤、胰腺炎、长骨骨折、药物过量等可间接造成肺损伤，以上各种肺内外因素引发了肺的急性损伤，多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板）及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。

当血管内的蛋白质渗出到肺间质，会造成肺间质纤维化，渗出到肺泡，就会在肺泡内面形成一层透明膜，相当于在肺泡里面贴了一层防水膜，O₂和CO₂就不容易过去了，从而出现呼吸困难、低氧血症，甚至呼吸衰竭。

ARDS患者会有哪些表现？

ARDS最早、最常见的表现为呼吸困难。肺泡内水分渗出，听诊可以听到湿啰音。有高危因素加上典型的难以通过吸氧纠正的呼吸窘迫，我们就要怀疑是否发生了ARDS。

需要给患者做哪些辅助检查？

① 首选/确诊检查：血气分析。ARDS的典型血气表现为PaO₂和PaCO₂降低，pH酸碱度增高。可以通过计算氧合指数体现缺氧的程度，氧合指数=氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）。正常的氧合指数为 400至500 mmHg。氧合指数≤300mmHg，是诊断ARDS的必要条件。

② 胸片：早期改变不明显，随着疾病发展出现肺泡渗出、水肿，可以出现斑片状阴影。

③ Swan-Ganz导管：左心衰导致的呼吸困难，需要和ARDS鉴别。Swan-Ganz导管检查主要用于诊断左心衰竭。导管插入肺动脉，测定肺动脉内的压力，从而间接评估左心房内的压力，如果左心房内的压力大（>18mmHg），那就考虑左心衰竭，排除ARDS。否则就应该考虑ARDS的诊断。

因此，在明确原发病的基础上，1周内发生呼吸困难+胸片浸润影+排除左心衰等+氧合指数≤300mmHg，就可以诊断ARDS。

ARDS还可以根据氧合指数来分度，轻度：200mmHg<PaO₂/FiO₂≤300mmHg；

中度:100mmHg<PaO₂/FiO₂≤200mmHg；重度:PaO₂/FiO₂≤100mmHg。氧合指数越低病情越重。

ARDS有哪些治疗手段？

1、机械通气：

 ①肺保护性通气策略：随着ARDS“婴儿肺”概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT10～15ml/kg）可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加呼吸机相关肺损伤的发生风险。通过限制潮气量和平台压的肺保护性通气策略，潮气量指低于6ml/kg（理想体重），平台压<30cmH₂O，可改善ARDS患者的预后。需注意的是，降低VT后，已经最大限度地调节呼吸频率（35次/min）后，允许部分患者出现高碳酸血症是必要的。

②PEEP的设定：PEEP对于ARDS患者具有非常重要的生理学效应，可复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。

③肺复张：肺复张是给予较高的气道压，以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合，是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。肺复张和合适的PEEP可以改善ARDS氧合，但对ARDS预后的影响仍不明确。这可能与导致ARDS的病因、肺损伤的严重程度、ARDS病程、实施肺复张的压力和时间、患者的体位及肺的可复张性等因素有关。

④ 俯卧位通气：俯卧位时通过体位改变改善肺组织压力梯度，明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷、复张，改善局部肺顺应性、肺均一性及改善氧合，并可能减少肺复张的压力和PEEP水平，降低应力和应变，避免或减轻呼吸机相关肺损伤。俯卧位通气是重症ARDS肺保护治疗的重要补充，俯卧位通气虽然技术简单，但操作繁复，有经验的团队通过长时间俯卧位通气可改善早期重症ARDS的预后。

2、非机械通气治疗：

①控制液体入量：要求入量小于出量。因为ARDS存在肺水肿，这时候需要控制液体的入量，使肺脏保持一种相对“干”的状态，以减轻肺水肿。在血压稳定情况下，也可以使用利尿剂以减轻肺水肿。

②积极治疗原发病：ARDS的预后与原发病的严重程度密切相关，将原发病控制好，炎症因子减少，ARDS可能会控制好。感染是ARDS发生的最主要因素之一，而 ARDS又容易合并感染，应使用广谱抗生素控制感染。

③其他非机械通气治疗手段，包括肺泡表面活性物质补充疗法、β受体激动剂应用、他汀类药物应用、抗凝剂应用、抗氧化剂与酶抑制剂的应用、血液净化治疗及营养支持等。

3、终极武器——ECMO（体外膜肺氧合）

ECMO 的主要原理是把患者静脉血引出体外进行氧合，再将氧合后的血液输回体内用于供氧，暂时替代心肺功能。

ECMO的使用可以使得重症ARDS患者接受充分肺休息的机械通气策略（更低的潮气量、低呼吸频率和适当的PEEP），显著降低呼吸机相关肺损伤，给医生抢回些时间去处理原发病和肺损伤，目前已成为重症ARDS的重要治疗措施。