朱傲哲 综述 董建华 审校

DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2025.05.016

[基金项目] 江苏省卫生健康委医学创新中心项目(CXZX202202)

[作者单位] 南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)硕士研究生(朱傲哲) 国家肾脏疾病临床医学研究中心(南京,210016)

摘 要 中心静脉导管深静脉血栓形成(CRDVT)是重症血液净化治疗常见的严重并发症,其发病机制复杂,涉及疾病因素和导管因素的交互作用。CRDVT可导致导管功能障碍,甚至引发肺栓塞等严重并发症,增加重症患者死亡风险。血管超声是CRDVT首选筛查工具,计算机断层扫描血管造影和数字减影血管造影适用于深部静脉血栓的确诊。CRDVT防治策略强调综合干预,包括置管环节的超声引导穿刺和导管选择,治疗环节的动态监测、导管拔除时机,以及个体化抗凝、溶栓治疗和滤器置入等。

关键词 血液净化  深静脉血栓形成  中心静脉导管

Central venous catheter-related deep vein thrombosis for blood purification in critically ill patients

ZHU Aozhe, DONG Jianhua

National Clinical Research Center for Kidney Diseases, Jinling Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University, Nanjing 210016, China

ABSTRACT Central venous catheter-related deep vein thrombosis (CRDVT) is a common and serious complication of critical care blood purification therapy. Its pathogenesis is complex, involving the interaction of disease-related and catheter-related factors. CRDVT can lead to catheter dysfunction and even severe complications such as pulmonary embolism, increasing the mortality risk in critically ill patients. Vascular ultrasound is the preferred screening tool for CRDVT, while CT venography (CTV) and digital subtraction angiography (DSA) are suitable for the definitive diagnosis of deep vein thrombosis. Prevention and treatment strategies for CRDVT emphasize a comprehensive and integrated approach. This includes ultrasound-guided puncture and appropriate catheter selection during insertion, dynamic monitoring and timely removal of the catheter during treatment, as well as individualized anticoagulant therapy, thrombolysis, and filter placement.

Key words blood purification   deep vein thrombosis   central venous catheter

重症患者的血液净化治疗已从肾脏替代发展为多器官功能支持,除了连续性肾脏替代治疗,还有血浆置换、免疫吸附、体外二氧化碳清除以及组合式血液净化等技术。中心静脉导管是重症患者血液净化最常用的血管通路,导管相关血栓是其常见并发症,常导致导管功能障碍影响血液净化效能。一旦发生中心静脉导管相关深静脉血栓(CRDVT),可使重症患者病情急转直下,增加治疗难度,延长住院时间,增加病死率及医疗负担。与普通血液透析患者相比,重症患者病情更加复杂,从中心静脉导管的建立、使用和并发症防治等方面,均有其特殊性。目前缺乏对此类特殊人群CRDVT的指导建议,临床诊治多参照血液透析患者血管通路指南及共识。本文将从重症患者CRDVT的流行病学特征、发病机制、危险因素、诊断技术及防治策略等方面对最新研究进展作一综述,旨在为临床实践提供参考依据。

导管相关血栓分类及流行病学

根据血栓位置分为纤维蛋白鞘、导管腔内血栓、导管附壁血栓、深静脉血栓和导管相关右心房血栓(图1)[1-2]。一项回顾性研究显示,1 643例重症患者症状性CRDVT的发生率为9.5例/1 000导管日[3];另一项前瞻性研究纳入351例需行血液净化治疗的重症患者,CRDVT发生率为10.40～25.48例/1 000导管日[4]。

图1   中心静脉导管相关性血栓分类示意图

重症患者CRDVT发病的危险因素

CRDVT的病理生理机制遵循Virchow血栓形成三要素,即血管内皮损伤、血液淤滞和血液高凝状态(图2)。

图2   危重患者中心静脉导管血栓形成的发病机制和危险因素

患者因素

血管内皮损伤 在中心静脉穿刺置管过程中,穿刺针、导丝等均会直接损伤静脉壁。在血液净化治疗期间,导管侧孔和尖端周围的高速血流和湍流,会造成血管内皮剪切应力损伤[5]。同时,静脉瓣膜缺少滋养血管,静脉瓣窦内侧面内皮细胞易缺氧损伤,成为血栓形成的起始部位[6]。缺氧、休克或脓毒症等因素可引起全身广泛血管内皮损伤。

血液淤滞 正常血液流动时,血浆将血细胞与血管壁隔开,阻止血小板与内皮细胞接触和激活。导管置入占据静脉管腔空间,扰乱血液层流,导致局部血液流动减慢和紊乱,引起血细胞和促凝血因子滞留,血小板与内皮细胞接触增加,血栓形成风险显著升高[7]。重症患者由于长时间卧床,下肢肌肉收缩活动减少,血液流动缓慢;合并心功能不全者心搏出量明显减少,体循环淤血;上述因素均可导致血液淤滞。

血液高凝状态 危重症患者促凝血机制激活和正常抗凝机制下调共同导致血液呈高凝状态[8]。抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C、组织因子途径抑制物等抗凝物质合成减少或消耗增加,而凝血因子V和Ⅷ、血管性血友病因子、纤溶酶原激活物抑制剂等促凝物质的合成增加。

血栓形成 血管内皮受损、导管区域血液淤滞、血液高凝状态引起导管相关深静脉血栓形成。血小板黏附于暴露的内皮下胶原纤维,被激活时并释放α颗粒和δ颗粒;在血栓素A2和二磷酸腺苷作用下,血小板黏集成堆;随着外源性凝血途径激活,凝血酶与血小板表面受体结合,血小板黏集堆收缩,并将纤维蛋白原转化为纤维蛋白,将血小板紧紧地交织在一起,成为血栓形成起始点。深静脉血栓为延续性血栓,血栓头部为白色血栓,体部为混合血栓,尾部为红色血栓。

纤维蛋白鞘 纤维蛋白鞘是静脉壁对导管和血栓的一种生物学反应[9]。置管过程损伤静脉内皮细胞,导管周围血栓形成。内皮细胞逐步覆盖血栓表面,平滑肌细胞从损伤血管壁迁移至导管周围血栓中并增殖,生成胶原纤维。纤维鞘血管腔面与静脉内膜均覆盖单层内皮细胞,组织学延续,难以区分鞘和静脉壁界限。纤维蛋白鞘在置管24 h开始形成,置管后5～7 d达到管壁全长;其组织结构稳定,在导管移除后仍遗留在静脉中,一般不被机体纤溶系统清除,甚至会出现异位钙化。

导管因素

导管类型 目前常用的血液净化导管分为无隧道导管(NTC)和带隧道带涤纶套导管(TCC)。TCC置管操作较NTC复杂,需要建立皮下隧道,导管移除也有技术要求。重症患者血液净化治疗需要立即或尽早进行,故多选择NTC作为血液净化通路[10]。颈内静脉NTC留置时间不超过4周,股静脉NTC一般不超过1周。

导管材质 导管材质的组织相容性影响导管血栓事件的发生。目前常用的导管材料有聚氨酯和硅胶。聚氨酯具有独特的温度敏感性(热塑性),多用于NTC。在室温下,聚氨酯材料相对刚硬,便于置管操作;导管置入体内后,聚氨酯会变柔软,可减轻对血管壁的损伤。硅胶生物相容性相对较好,导管相对柔软,在置管过程和留置期间,对血管损伤更小,其血栓形成风险低于聚氨酯导管。但硅胶导管易扭结,操作中需额外支撑,多用于TCC[11]。

导管规格 重症患者血液净化导管外径通常在11～14 Fr,以12 Fr最常用。但当导管外径与血管管腔直径比>45%时,导管与静脉管腔横截面积比增大,局部血流量会减少60%以上,导致置管区域血液淤滞,增加深静脉血栓形成风险[12]。

置管部位 2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)急性肾损伤临床实践指南中建议,在留置临时血液净化导管时,置管部位的选择顺序依次为右侧颈内静脉、股静脉、左侧颈内静脉、锁骨下静脉[13]。留置股静脉导管的患者,出现症状性深静脉血栓的比例高于颈内静脉导管患者。但这并不意味着颈内静脉导管血栓形成风险低于股静脉导管。华西医院对127例留置右侧颈内静脉导管患者行计算机断层扫描血管造影(CTV)检查,深静脉血栓检出率高达51.97%[14]。股静脉和颈内静脉解剖结构差异,导致股静脉导管深静脉血栓形成后临床症状更明显,检出率更高。

导管留置时间越长、留置血管曾反复穿刺均会增加导管相关深静脉血栓形成风险。研究报道颈内静脉导管置入后10 d和拔除导管时,血栓发生率分别为25%和58.3%;首次置管、置管2次和置管3次以上,血栓发生率分别为14%、15%和47%[15]。

导管尖端位置 导管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置时,可获得更理想的血流速度,同时导管相关深静脉血栓形成的风险也更低。颈内静脉导管尖端应留置在上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处,股静脉导管尖端应位于髂总静脉[16]。

CRDVT临床表现和血栓结局

临床表现 CRDVT最常见的临床表现为导管功能障碍,导管提供的血流量不足以维持血液净化治疗需求。部分患者因深静脉血栓堵塞引起患侧肢体静脉回流障碍,尤其是股静脉置管者,可表现为双下肢不对称性肿胀、疼痛。

导管相关右心房血栓发生率为5.4%～12.5%,死亡率可高达18.3%。临床多表现为导管功能不良,以及晕厥、心律失常、右心衰、感染性心内膜炎等心血管异常[17]。肺栓塞是深静脉血栓脱落导致的严重并发症,可表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血甚至晕厥,严重时可致命。重症患者突发病情变化,不能用原发病解释时,需排除血液净化导管血栓因素。

血栓结局 新形成的血栓内纤溶酶激活和白细胞崩解释放溶蛋白酶,可使血栓部分软化,被血液冲击可形成碎片状或整个脱落,造成栓塞。深静脉血栓在形成1～2 d开始机化、2周左右完成,血栓与血管壁紧密黏着不再脱落。血栓机化过程中,水分被吸收,血栓干燥收缩出现裂隙,周围新生血管内皮细胞长入形成血管。

血栓形成后综合征是深静脉血栓形成最常见的慢性并发症,其由血栓机化不全、静脉壁纤维化和静脉瓣功能障碍所致,常表现为患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张明显、足靴区皮肤色素沉着[18]。

CRDVT的诊断

彩色多普勒超声 超声是筛查CRDVT的首选工具,能够评估血栓的位置和范围,并根据回声强弱推测血栓机化程度,为临床诊治提供依据,并用于治疗后血栓动态监测[19]。未常规进行超声检查时,只有症状性CRDVT患者会被检出,其比例仅占全部中心静脉导管患者的1%;而定期常规超声检查,可发现无症状CRDVT,诊断比例上升至10%以上[20]。血液净化导管管径较输液用中心静脉导管更大,对存在CRDVT高危风险因素的重症患者,需定期应用超声评估血管内情况[2]。

CTV CTV及血管重建可显示血栓位置、范围,有助于判别血栓与导管、血管的解剖关系,尤其适用于超声无法探及的头臂静脉、上腔静脉、右心房、下腔静脉、髂静脉血栓的诊断[21]。

数字减影血管造影(DSA) DSA能够提供高分辨率、实时动态的血管影像,清晰地显示血管腔内的充盈缺损,是诊断CRDVT的金标准[22]。DSA下直接导管造影有助于确诊导管纤维蛋白鞘,造影剂在导管与纤维蛋白鞘间隙以及鞘与静脉壁间隙流动,形成两条平行的轨道状致密影;当造影剂从导管尖端流出时,不是呈正常喷射状弥散,而是沿纤维蛋白鞘内表面逆向反流一段距离,再进入腔静脉,形成像鼠尾一样的拖尾现象。导管缓慢回撤造影有助于鉴别血栓与纤维蛋白鞘。例如,对于上腔静脉的病变通过造影可以观察到附壁血栓引起的血管腔充盈缺损;此外,导管回撤造影能够清晰地显示出纤维蛋白鞘的轮廓(图3)[23]。DSA可能增加重症患者造影剂肾病风险,在需要更换导管、放置滤网、溶栓等治疗时,DSA可作为诊疗优选。

图3   上腔静脉数字减影血管造影检查图像[23]

A:血管腔内充盈缺损提示附壁血栓形成;B:中心静脉导管回撤后见纤维蛋白鞘

CRDVT治疗

CRDVT的治疗目标在于缓解症状、阻止血栓蔓延及预防肺栓塞等并发症。治疗方案需个体化,应综合评估患者的临床状况、血栓位置和大小、导管依赖程度及出血风险等因素。主要的治疗手段包括导管拔除、抗凝、溶栓和下腔静脉滤器植入。以股静脉导管CRDVT为例的治疗流程见图4。

图4   中心静脉导管相关深静脉血栓(CRDVT)治疗流程图

导管拔除 对于CRDVT患者,临床医生需权衡拔除导管或继续保留导管所带来的风险,决定导管拔除的时机。目前指南及专家共识均不推荐在CRDVT急性期立即拔除导管[24-25]。若患者仍需要该导管进行血液净化治疗,可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床[26]。首先,继续保留导管,血栓自发脱落的风险较低。其次,抗凝治疗可防止血栓继续形成,自身纤溶系统可减少血栓量。因此,拔管前应抗凝治疗5～10 d,以降低血栓脱落引起肺栓塞的风险。患者存在抗凝禁忌,或在规范抗凝治疗下仍持续进展,血栓脱落风险高(血栓段长度>5 cm,或多发静脉血栓,最大血栓直径>7 mm),可在放置滤器同时拔除导管。

抗凝 抗凝是治疗CRDVT的首选,旨在阻止血栓蔓延、促进血栓再通、降低致命性肺栓塞风险,同时需要权衡出血风险。重症患者CRDVT急性期使用低分子肝素在预防血栓形成方面更加有效和可靠,优于维生素K拮抗剂、直接Ⅹa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班等)和直接凝血酶抑制剂(达比加群酯),维持期治疗可应用新型口服抗凝药物[27]。导管功能正常且仍需继续使用的患者,导管本身是血栓形成危险因素,在血液净化间期需继续抗凝治疗。导管拔除后需继续抗凝治疗6～12周,影像学复查显示血栓消退,可考虑停抗凝剂[28]。

溶栓 溶栓在CRDVT非首选治疗,治疗前需严格评估出血风险。肺栓塞合并低血压(收缩压<90 mmHg超过15 min)且出血风险不高者,推荐溶栓治疗,且系统性溶栓优于导管直接溶栓。合并低血压的急性肺栓塞患者,伴高出血风险、全身溶栓失败或可能在溶栓起效前发生休克而死亡者,建议导管溶栓治疗,溶栓效率高,出血风险相对较低,可同时进行机械血栓清除治疗[29]。

下腔静脉滤器植入 伴急性下肢近端深静脉血栓且有抗凝禁忌证患者,可放置下腔静脉滤器,同时拔除血液净化导管。放置下腔静脉滤器非CRDVT常规治疗手段,因为滤器仅能拦截大块血栓,其本身也可能成为血栓源导致下腔静脉阻塞,且并不能改善深静脉血栓栓塞患者预后[30]。

CRDVT预防

建议在超声引导下留置血液净化导管,及时发现静脉狭窄、血管解剖变异等情况,最大限度地减少穿刺次数及血管损伤[31]。同时避免同一血管反复穿刺置管,尽早移除不必要的血液净化导管,以降低CRDVT形成风险。

尽量选择导管外径与静脉内径比值<0.45的血液净化导管[12]。重症患者中心静脉内径个体差异明显,与年龄、基础疾病、容量状态等相关,置管前需超声评估并选择目标血管。可选择非洗脱性肝素涂层导管,如Palindrome H导管采用三种机制预防血栓形成:肝素涂层覆盖导管内腔及外表面,抑制血栓形成;涂层的负电荷层和聚乙二醇水性隔离带,减少血细胞及蛋白质在导管表面黏附[32]。

动态监测D二聚体变化和定期复查血管超声有助于早期发现CRDVT。目前发表的文献及共识建议,鼓励非药物措施预防CRDVT,如置管侧肢体早期运动等,暂不推荐以单纯预防CRDVT为目的使用抗凝药物[2,33]。英国一项回顾性研究显示,相比尿激酶封管,华法林预防性抗凝未降低股静脉导管深静脉血栓发生风险[34]。

小结:CRDVT是重症血液净化治疗的常见并发症,其发生率可能高于普通血液透析患者。CRDVT发病机制复杂,涉及疾病因素和导管因素的交互作用。CRDVT可导致导管功能障碍,甚至引发右心房血栓、肺栓塞等严重并发症,增加重症患者死亡风险。血管超声是CRDVT首选筛查工具,CTV和DSA则适用于深部静脉血栓的确诊。CRDVT防治策略强调综合干预,包括置管环节的超声引导穿刺和导管选择,治疗环节的动态监测、导管拔除时机,以及个体化抗凝、溶栓治疗和滤器置入。

参考文献

ⓒ 本文版权归《肾脏病与透析肾移植杂志》编辑部所有

[引用本文]朱傲哲、董建华. 重症患者血液净化中心静脉导管深静脉血栓形成[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2025, 34(5): 480-485.

ZHU Aozhe, DONG Jianhua. Central venous catheter⁃related deep vein thrombosis for blood purification in critically ill patients[J]. Chinese Journal of Nephrology, Dialysis & Transplantation, 2025, 34(5): 480-485.