肌肉减少症（简称“肌少症”）是一种进行性和全身性的骨骼肌疾病，以骨骼肌质量减少、肌力下降和身体功能减退为特征，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果的可能性增加有关  。常见于老年人、营养不良、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等。肝硬化患者易出现肌少症，而肌少症与其不良临床结局和预后密切相关  。因此，肝硬化患者及早识别诊断肌少症，并及时进行干预具有重要的临床意义。

肝硬化患者肌少症的诊断流程

近年欧洲老年人肌少症工作组、AWGS2019 陆续对既往发布的肌少症诊断方案进行了更新与调整，提出发现可疑病例—评估—确诊—严重 程 度 评 估（Find-Assess-Confirm-Severity，F-A-C-S）的诊断流程。发现病例可能始于患者自述肌肉减少的症状或体征，如跌倒、感觉虚弱、行走速度缓慢，难以从椅子上站起来或体质量减轻 / 肌肉消耗等，但如出现症状，诊断相对较晚，鉴于肌少症对患者的临床结局具有重要影响，因此建议患者常规筛查，以便早期发现。欧洲老年人肌少症工作组建议采用 SARC-F 问卷来筛查肌少症，基于肌肉力量、行走能力、座椅起立、爬楼梯和跌倒经历 5 项内容评估判断肌少症高危患者。AWGS2019 还推荐根据小腿围，或将小腿围和 SARC-F 问卷相结合形成的 SARC-CalF 问卷用于肌少症筛查，其中小腿围男性 < 34 cm、女性 < 33 cm 即为肌少症高危人群 ；SARC-F 量表≥ 4 分或 SARC-CalF 量表≥ 11 分为发现的可疑病例，应进一步评估确诊。先评估肌肉力量，若肌肉力量下降应怀疑存在肌少症可能（sarcopenia probable）；然后测量肌肉质量，肌肉质量下降，即可确诊肌少症。最后，根据身体功能评估确定肌少症的严重程度。若肌肉力量下降，且肌肉质量减少，同时存在身体功能下降，则为严重肌少症（severe sarcopenia）。

肝硬化患者肌少症的治疗

肝硬化肌少症需要在基础肝病及其并发症治疗基础上，进行综合干预。目前针对肌少症治疗的主要措施包括生活方式调整、营养干预、运动及辅助药物治疗。

1. 生活方式调整 ：

不管肝硬化的病因是什么，都应戒烟、戒酒，注意生活方式的调整。此外，提高睡眠质量，保持心理健康，对改善生理状态和肌肉健康也十分重要。

2. 营养干预 ：

对肝硬化患者预防和改善肌少症首先要保证充足的能量和蛋白质供给。目前相关的临床实践指南推荐代偿性肝硬化的能量摄入为 25 ～ 35 kcal/（ kg · d） ，失代偿性肝硬化为 30 ～ 35 kcal/（ kg · d） 。蛋白质推荐摄入量为 1.2 ～ 1.5 g/（ kg · d），以维持氮平衡，降低肌少症的发生率。对于肥胖患者（人体质量指数 > 30 kg/m² ），建议能量摄入减少至 25 kcal/（ kg · d） ，同时应注意在减重过程中防止肌肉丢失，代偿期可增加蛋白质摄入 >1.5 g/（ kg · d） ，失代偿期根据血氨和肝性脑病等情况酌情调整 。2020 年国际肝性脑病和氮代谢学会共识建议合并肝性脑病患者不应限制蛋白质的摄入。考虑到肝硬化患者的肝脏糖原储存功能受损，混合摄入碳水化合物和蛋白质可确保有足够的蛋白质来维持和重建肌肉组织。乳清蛋白及植物性食物（如豆腐、大豆等）中支链氨基酸含量丰富，且植物蛋白耐受性优于动物蛋白，可作为首选，但未满足蛋白质的总需求，也应摄入一定量的动物性蛋白质。为减少禁食时间，建议每天少食多餐，包括加餐在内，将每日摄入能量和蛋白质等营养素分至 4～6次小餐，避免长时间饥饿状态。提倡夜间加餐，口服补充至少含 50 g 复合碳水化合物和 / 或 20g 蛋白质的食物 。

肝硬化患者支链氨基酸水平降低，血氨升高，影响肌肉的能量代谢和蛋白质合成。补充支链氨基酸后可促进肝硬化患者的血氨代谢，改善肌肉质量和营养状况，提升白蛋白水平，提高生活质量和生存率。建议肝硬化患者饮食氮摄入不足时，可口服补充支链氨基酸 0.25 g/（ kg · d） 。

关于维生素 D 对肌少症的作用，尽管目前研究结论存在差异，但多数研究者认为补充维生素 D 对骨骼肌健康有益 ，但其与肝硬化肌少症的防治关系还尚未被证实。

肉碱在脂肪酸氧化中起重要作用。研究报道，服用左旋肉碱（1 000 mg/d）6 个月以上可抑制肝硬化患者的骨骼肌丢失。这可能与它能降低血氨水平和改善线粒体功能有关。但有研究结果显示补充左旋肉碱后，即使血氨水平无明显下降，也可显著抑制骨骼肌的丢失。

ω-3 多不饱和脂肪酸具有降低促炎细胞因子、增加骨骼肌脂肪酸氧化和改善胰岛素敏感性的作用。有研究报道 ω-3 多不饱和脂肪酸可改善健康老年人的肌肉质量和功能。但对肝硬化肌少症的作用尚不明确，还需进一步研究证实。

3. 运动 ：

身体活动不足是导致肝硬化肌少症的重要因素之一。研究结果表明，运动可改善代偿期肝硬化和轻度失代偿期肝硬化患者有氧运动能力、肌肉功能和质量、生活质量、心肺功能和肝静脉压梯度 。因此，尽可能鼓励肝硬化患者在医生指导下进行科学合理运动，但在运动前一定要对其肝功能状态、心肺功能及其他并发症等情况做好充分评估。如果无或仅有 1 个心血管危险因素，没有必要禁止患者进行低强度的运动 。一般可从低强度运动逐渐增加至中等强度。有氧运动如骑自行车、慢跑、快走等，可提高体能，改善心肺功能 ；抗阻运动包括举哑铃、椅子支撑运动、弹力带、蹲起等，有助于逆转肌少症，改善肌肉力量和平衡以及骨密度。通常推荐有氧运动和抗阻运动相结合（按 3 ∶ 2 比例），中等强度，每天至少 30 min，每周 3 ～ 5 次，最好在监督下进行 。对于超重或肥胖，年龄偏大，骨关节疾病以及因其他原因无法坚持进行有氧运动的人而言，抗阻运动可作为一种相对安全的运动形式。食管胃底静脉曲张患者是否适合负重运动尚不清楚，有研究者建议自重训练或使用小质量（如 0.5 ～ 1 kg）重复举重训练，但有学者认为中重度食管胃底静脉曲张患者进行不恰当的负重运动有可能增加出血风险，这有待于进一步研究。对于严重肌少症的衰弱患者，推荐首选平衡和伸展运动，如侧 / 后方抬腿、坐起重复运动、绕椅子转、踮脚尖站等，以增强腿部力量，改善运动范围。每次运动时应注意运动前热身 5 ～ 10 min，运动后拉伸放松 5 ～ 10 min，运动过程中可有中途休息，然后逐渐连续，视病情严重程度和体能恢复情况而定 。

4. 药物治疗 ：

鉴于血氨在肝硬化肌少症发生中的作用，降氨治疗可能会增加肌肉质量和力量。动物实验结果显示利福昔明联合 L- 鸟氨酸 -L- 天冬氨酸可使血浆和肌肉氨浓度下降，骨骼肌的质量和功能得到改善。睾酮是一种促进合成的激素，有研究报道对血清睾酮低的男性肝硬化患者用睾酮治疗 1 年，肌肉质量显著增加。但注意长期使用睾酮可能增加心血管事件、红细胞增多症、胆汁淤积症、前列腺癌和肝癌的风险 。其他如肌肉生长抑素拮抗剂、卵泡抑素、抗氧化剂、线粒体保护剂等可能有益于骨骼肌蛋白合成，但目前还没有足够的临床证据 。肌肉生成抑素抗体虽然对年老、虚弱易跌倒者和行择期髋关节置换术患者的肌肉质量有积极作用，但对肝硬化患者是否有类似作用，还需要进一步的临床研究。

综上所述，肌少症是肝硬化患者的常见并发症之一，影响其临床结局和预后。应及早发现，积极防治。在积极治疗肝硬化原发疾病及其并发症的基础上，进行合理的营养干预、运动是目前治疗肌少症的重要措施，降氨治疗、激素补充、针对骨骼肌代谢途径中的药物治疗等具有一定的应用前景。肝硬化肌少症的发病机制与诊治方面仍存在问题，值得深入进一步探究。

作者：天津市第三中心医院  肖慧娟   韩涛

文章节选自《肝硬化患者肌肉减少症的评估与干预策略》