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临床问题24
消化内镜诊疗镇静及麻醉的麻醉记录单有哪些要求？
推荐意见41
消化内镜诊疗的镇静及麻醉记录应遵循国家卫生健康委员会发布的《麻醉记录单标准》（WS 329—2024）。麻醉科医师准确、完整、规范地记录麻醉记录单，确保医疗文书的法律效力和医疗质量的可追溯性。（推荐强度Ⅰ，同意度91.2%）
《麻醉记录单标准》（WS 329—2024）是麻醉医疗行为的规范性文件，是强制性国家行业标准，具有法定约束力。对于消化内镜诊疗的镇静及麻醉管理，规范的麻醉记录不仅是保障患者安全、实现精准医疗的基础，也是划分医疗责任、应对医疗争议的关键法律依据。麻醉记录单应动态记录患者在接受麻醉或镇静前、中、后的血压、心率、脉搏氧饱和度等基本生命体征变化趋势；详细记录麻醉及辅助用药的名称、剂量、浓度、给药途径和确切时间，术中发生不良事件（如低血压、心动过缓、反流误吸、低氧血症和严重体动反应等）的时间、具体表现、严重程度、所采取的治疗措施（如调整药物、刺激唤醒、辅助通气、使用血管活性药等）以及转归。麻醉记录单中应包括标准化苏醒评分（mPADSS或Aldrete评分系统），患者离开内镜中心或恢复室时，苏醒评分需达到离室标准。
内容节选自《消化内镜诊疗镇静及麻醉管理中国指南（2026版）》
来源：中华消化内镜杂志
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