有证据显示，即使在校正传统危险因素和接受抗病毒治疗达到抑制病毒水平后，HIV感染者的心血管疾病风险仍高于HIV阴性者，提示存在与HIV及抗病毒药物相关的非传统心血管疾病的危险因素。

1．HIV感染对心血管健康的影响：

HIV感染本身是心血管疾病的独立预测因素，其主要致病机制包括病毒感染引起的慢性炎症、促炎细胞因子过量、免疫功能激活，以及血管内皮功能障碍和凝血功能障碍等多种因素互相作用而最终导致的动脉粥样硬化。相较于HIV阴性者，HIV感染者的IL-6、高敏CRP、D-二聚体、可溶性CD14、可溶性CD163等水平升高，与较高心血管疾病风险相关。

一项对5472例HIV感染者的研究显示，相较于持续进行ART，间歇性进行ART会增加致命性和非致命性心血管疾病的发生率(HR＝1.6，95%CI1.0～2.5)。由于持续进行ART可维持病毒载量抑制，而间歇性使用ART会导致病毒载量回升，提示病毒载量可能与心血管疾病的发生相关。此外，相比HIV阴性者，CD4^＋ T淋巴细胞计数<200/μl的HIV感染者心肌梗死的发生率上升76%。

2．ART对心血管健康的影响：

虽然抗反转录病毒治疗（ART）能够降低病毒载量，但药物并发症可能会引发其他心血管系统改变，ART是HIV感染者重要的心血管疾病危险因素。对8项2011年以前发表的综述与荟萃分析显示，接受ART的HIV感染者心血管疾病的发病率是未接受ART的1.52倍(RR＝1.52，P＝0.001)。不同ART的心血管安全性有差异，见表1。基于蛋白酶抑制剂(protease inhibitors，PI)的治疗方案易导致代谢紊乱，使用含PI方案的心血管疾病发病率比未治感染者增高65%(RR＝1.65，95%CI 0.86～3.19，P＝0.133)，比使用不含PI方案的经治感染者增高41%(RR＝1.41，95%CI 1.2～1.65，P<0.01)。所有由利托那韦(ritonavir)或考比司他(cobicistat)增效的PI都会导致三酰甘油和LDL-C水平增高，但较新的PI如阿扎那韦/利托那韦(atazanavir/ritonavir，ATV/r)和达芦那韦/利托那韦(darunavir/ritonavir，DRV/r)对血脂影响相对较小。此外，PI的使用可导致胰岛素抵抗，其机制可能与PI对葡萄糖转运蛋白4 (glucose transporter 4，GLUT4)减量调节的影响相关。

表1 各类抗反转录病毒药物对血脂的影响及其与胰岛素抵抗、冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性

一线核苷类反转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NRTI) ，如富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和恩曲他滨(emtricitabine)对脂代谢的不良影响较小。值得注意的是，阿巴卡韦(abacavir)可能与心肌梗死发生率上升相关，但目前对其作用机制尚有争议。阿巴卡韦对血脂影响较小，增加心血管疾病风险的机制可能与血管内皮和血小板功能异常有关。合并心血管疾病或心血管疾病风险较高的HIV感染者应谨慎使用阿巴卡韦。以往研究显示，早期NRTI的使用与胰岛素抵抗及糖尿病的风险上升相关。

非核苷类反转录酶抑制剂(non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTI)中的依非韦伦(efavirenz)可提升LDL-C和总胆固醇水平，临床需引起注意。但有文献报道，依非韦伦可同时提升HDL-C水平，或可减轻其对总胆固醇和HDL-C的不良影响。奈韦拉平(nevirapine)和利匹韦林(rilpivirine)对血脂的影响总体优于依非韦伦。

本文节选自《人类免疫缺陷病毒感染者相关心血管疾病危险因素的管理建议》