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冠脉三支病变：PCI to LAD一例

2020-08-20作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：上海市第九人民医院卓杨

主诉及现病史

林某女 71岁

主诉：胸痛4天

患者约10年前于北京某医院行冠脉造影+PCI术，植入3枚支架，术后长期规律服用阿司匹林，阿托伐他汀

否认糖尿病史、否认高血压病史。

心电图及心脏超声

心电图示窦性心律，ST段未见缺血改变

心脏超声：心脏未见明显异常，EF60.2%

辅助检查

入院辅助检查

心肌标志物：hs-cTnT 0.0，肌红蛋白 25.9，CK-MB 26，pro-BNP 48

电解质：K 4.27，Na 139，Cl 103

肝肾功能：ALT 38 U/L，AST 34 U/L，Bun 5.5 mmol/L，SCr 52 μmol/L

eGfr：93 ml/min/1.73m2

血常规：WBC 5.5*109，Hb 138 g/L，Plt 207*109

血凝：正常范围

血脂：TG 1.43 mmol/L，TC 3.50 mmol/L，LDL-C 1.99 mmol/L，HDL-C 1.09 mmol/L Lp(a) 0.638g/L

诊断

动脉粥样硬化性心脏病

PCI术后

诊疗思路及过程

入院后完善相关检查

抗血小板：阿司匹林100mg /氯吡格雷75mg

调脂稳斑：阿托伐他汀20mg

减少心肌氧耗：倍他乐克缓释片 47.5mg

扩冠：单硝酸异山梨酯 40mg

冠脉造影

冠脉造影

右冠近段支架无狭窄，中段远段2处狭窄50%，左主干正常，前降支近段局限性钙化偏心狭窄90%，回旋支近段支架无再狭窄，前降支严重狭窄病变，PCI to LAD成功

术后调整治疗方案

健康宣教

抗血小板：阿司匹林100mg /氯吡格雷75mg

调脂稳斑：阿托伐他汀20mg

阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次

减少心肌氧耗：倍他乐克缓释片 47.5mg

扩冠：单硝酸异山梨酯 40mg

随访及患者预后

临床思辨

2019ESC/EAS血脂异常指南更新对于极高危患者的二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，且LDL-C水平＜1.4 mmol/L(55 mg/dL)已接受最大耐受剂量他汀治疗的ASCVD患者，若2年内再发心血管事件，推荐LDL-C水平＜1.0 mmol/L(40 mg/dL)

小结

ACS急性期，阿利西尤单抗快速、强效降低LDL-C水平；

ACS患者，建议他汀类药物降低LDL-C不达标的情况，联合应用PCSK9抑制剂

越高危，使用阿利西尤单抗获益越大

ACS高危患者（多支病变、多次事件）应院内尽早启用阿利西尤单抗

Lp(a)>50mg/dL是ASCVD的独立预测因子，目前阿利西尤单抗是唯一有临床证据支持的可降低Lp(a)的药物。

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