患者女性，53岁。确诊右下肺癌行靶向治疗后3年，返院复查。

缘患者于2016年10月发现右侧颌下无痛性肿物，无发热、疼痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等不适，未引起重视，未做特殊诊治。1个月后患者自觉右侧颌下肿物较前增大，后于2016-11-20到顺德市第一人民医院耳鼻喉就诊，查颞颌CT示：右侧下颌角区骨质破坏伴周围团块状组织肿胀，考虑恶性组织，胸部CT示：右肺下叶占位，考虑为周围型肺癌，伴轻度阻塞性肺炎，双肺门及纵隔内淋巴结肿大。双肺及胸膜下多发小结节，考虑转移瘤；全身骨显像示：右侧下颌骨高代谢灶，局部骨密度欠均匀；胸骨、左侧股骨上段高代谢病灶，考虑骨转移可能。诊断考虑为肺癌并全身多处转移，建议转至上一级医院进一步治疗。

患者遂于2016-11-28就诊于中山大学附属第一人民医院。查癌胚抗原 88.76 ug/L,特异性神经元烯醇化酶19.38 ug/L,CA125 184.9U/ml,颈部淋巴结B超示：右侧颌下低回声团，考虑淋巴结肿大，右侧颌下区局部骨质隆突，双侧锁骨上窝低回声团，考虑肿大淋巴结，建议活检。纤支镜检查示：右中叶外侧支气管外压性闭合。后于2016-12-05行左侧颈部淋巴结活检术，病理结果示：纤维脂肪组织内见多个肿瘤结节，瘤细胞排列成乳头状及腺样，细胞核增大深染，具有异型性，病变符合转移性腺癌，免疫组化结果示：病变符合转移性腺癌，免疫组化结果支持为肺腺癌转移。并送EGFR基因监测。结果提示EGFR21外显子L858R突变。

患者今为进一步诊治，后来我院，综合患者情况，考虑患者属肺癌晚期，但合并EGFR突变，有靶向治疗指征，遂于2016年12月底开始口服易瑞沙治疗。此后患者长期门诊随诊，复查胸部CT提示右下肺原发肿瘤缩小，同时骨多发转移灶逐渐消退，至2019-07，患者复查PET-CT及骨扫描提示除左侧股骨小转子轻度代谢活跃外，原多发骨转移灶消失，肺部病灶最大径仅2.4cm，全身其他部位未见高代谢病灶。患者现为求进一步诊治，再次来院，门诊拟“肺癌”收入我科，至发病以来，患者精神、食欲、睡眠稍粗，大小便基本正常，体重较前无明显改变。

体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压177/109 mmhg，体重54 kg。发育正常、营养良好、体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。自动体位。面色红润，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿。右侧颌下可  见一大小约5*3*2 cm肿物，双侧锁骨上窝可触及多个大小不等淋巴结，质硬，固定，无压痛，与周围组织粘连。
头颅大小、形状正常。眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无水肿、睑内翻、下垂、闭合障碍，双眼球无突岀、凹陷，双眼球运动自如，双眼结膜无充血、水肿、苍白、黄染、滤泡、岀血点，双眼巩膜无黄染。双  眼角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，瞳孔对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。双耳耳廓无畸形，双侧外耳道无溢液，双侧乳突无压痛，双耳听力粗测正常。外鼻无畸形，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，口腔黏膜未见异常，伸舌无偏斜、震颤，牙龈未见异常。咽部黏膜未见异常，咽后壁无淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部柔软、对称、活动自如，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动未见异常。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，两侧运动对称，双侧乳房对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩感。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径为2cm,搏动增强，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心率85次分，心律齐，各瓣膜听诊区  未闻及病理性杂音。

血常规检查：WBC 6.45 g/L RBC 4.61 T/L Hb 135 g/L。

尿、便常规及肝、肾功能。肺功能：肺通气功能大致正常，小气道功能异常。肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125等）提示，癌胚抗原高。

体能状态评分(PS评分)0分。

右肺下叶腺癌，疾病分期： IIIA期。

2016-10，影像学检查发现右侧颌下无痛性肿物，逐渐增大；

2016-11-20 外院CT提示右下肺占位、双肺及胸膜多发转移；CT提示右侧下颌肿物，考虑恶性肿瘤；

2016-11-28 外院气管镜检查提示右中下叶气管外压；血清CEA 88ug/L。 2016-12-05 外院左侧锁骨上淋巴结活检，提示转移性腺癌。外院送基因检测。

2016-12影像学检查如图示，提示右下肺占位、双肺及胸膜多发转移；CT提示右侧下颌肿物，考虑恶性肿瘤。

基因检测状态： EGFR突变。遂于2020-06开始行新辅助治疗，吉非替尼250 mg 口服 一日1次，期间几乎无明显不良反应。

2019-08-08进行手术，肿瘤大小：2.5cm*2.5cm*2.5cm。病理报告显示分期： IIIA期。

术后2019-08开始辅助治疗方案，吉非替尼250 mg 口服 一日1次。 几乎无明显不良反应。

靶向治疗极大改善了当前非小细胞肺癌的治疗现状，很多原本“无药可医”、“无方可用”的患者通过靶向治疗重获生机。在临床治疗实践中，一些远处转移的患者通过靶向治疗后，可以明显地控制肿瘤的进展，甚至出现肿瘤降期，使很多原本不可能手术治疗的患者接受手术切除，重获生机。但对于这类患者如何评估手术指征、如何进行手术及术后辅助治疗，目前学术界尚未达成共识。本例患者靶向治疗效果良好，原本淋巴结多处转移、多处胸膜转移，多处骨转移的晚期病变，经过系统的TKI治疗后，最后仅剩左侧股骨小转子低代谢病灶和右下肺原发灶。原发病灶未继续缩小，有潜在继发突变可能，但患者右下肺病灶位置较深，且毗邻血管，穿刺风险大，在充分征得家属意见后，我们最终决定为患者手术治疗，切除了原发灶，同时又对病灶进行了二次的组织基因检测，结果发现患者T790M突变，有继续靶向治疗的机会，为患者术后的后续治疗提供了方向。