壹生资讯-不稳定心绞痛合并高血压糖尿病一例

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

不稳定心绞痛合并高血压糖尿病一例

2020-08-13作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：许耘红广州医科大学附属第三医院

主诉及现病史

男性、74岁

主诉：反复胸闷，气促，5余年，再发加重

既往史：平素健康状况:较差,有糖尿病史40余年,长期使用胰岛素及口服降糖药治疗,血糖控制欠佳,具体欠详,2016.9.8-2016.9.18于我院北院住院期间查糖化血红蛋白示12.1%，有高血压病史10余年,收缩压最高达160mmHg,规律服药治疗,血压控制良好,曾1997年因唯癌行“全切除术，今气管有一电子喉。曾于1998年因双眼白障行手术治疗,2018-24在我院住院查，诊断为慢性肾病4期,否认肝炎、结核等传染病史、预防接种史不详,否认药物、良物过敏史,否认外伤史,否认输血史。

现病史：反复胸闷、气促5余年,再发加重伴双下肢浮肿，现病史:患者5年余前反复出现劳力后胸闷,为阶骨中后段压榨样感,持续款分钟中,范围拳头大,向后背放射,有活动后气促,患者未予重视,未行规律诊疗,症状反复发作,8月前出现劳力后胸闷症状加重,伴胸癌,呈心前区疼痛,持续数秒后自行缓解,气促加重,走平路约100m后则出现气促于2016-9-8至我院北院就诊,行冠脉CTA示;冠状动脉粥样硬化,2016-9-18至我院行冠脉造影+PCI出疗,于右冠脉近段狭窄处、前降支中段狭窄处、前降支近段窄处各置入支来一枚,术后症状稍好转。后患者因反复胸闷、气促、全身乏力,伴有四肢浮肿,分别于2018-2-4、2018-2-28在我院住院治疗,诊断“冠心病、心脏瓣膜病”等,经治疗病情均改善出院。出院后规律服药,服用“氯吡格雷、阿托伐他汀钙片、利格列汀、培哚普利权丁胺”及皮下注射胰岛素等药物,病情控制欠佳。

体格检查

血压121/90mmHg，脉搏67次/分

实验室检查

肌酐：260umol/L，尿酸：455.6umol/L

总胆固醇 6.98 mmol/L

LDL-C 4.12 mmol/L

甘油三酯 1.71 mmol/L

心脏彩超

诊断

初步诊断:

1.高血压心脏和肾脏病伴有(充血性)心力衰竭

2,冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

心功能III级

3高血压很高危

4.2型糖尿病

5.心脏瓣膜病

主动脉钙化

中度二尖瓣返流

轻中度三尖辦关闭不全

治疗方案

氯吡格雷片 75mg 口服 qd

阿司匹林肠溶片 100mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qd

单硝酸异山梨酯片20mg bid

美托洛尔缓释片23.75 mg qd

阿利西尤单抗注射液 75mg 皮下注射 Q2W

随访及患者预后

患者无胸闷痛,无气促、心悍,无咳啾唼痰,无恶心呕吐,无端坐呼吸,无夜间呼吸困难,无腹胀，腹泻,睡眠一般,二便正常,查体:心前区无隆起,心尖挪动位于左锁骨中线第5肋间外侧1cm处,心尖娜动正常,未触及震颤,未触及心包摩擦感,心脏相对浊音界正常,心率67次份份分,心律齐整,心音正常,未闻及额外心音,未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。无异常血管征,双下肢无水肿,查房示:患者病情好转稳定,血糖、血压控制可,嘱咐其坚持服药，门诊随诊

氯吡格雷片 75mg 口服 qd

阿司匹林肠溶片 100mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg 口服 qd

美托洛尔缓释片23.75 mg qd

一个月复查：

总胆固醇 2.32 mmol/L

LDL-C 0.88 mmol/L

甘油三酯 1.02 mmol/L

降脂策略

临床思辨

200 评论

知情同意书

不稳定心绞痛合并高血压糖尿病一例

热门资讯

关于我们

中国医学论坛报微信矩阵

助力乡村振兴帮扶行动

友情链接