【专家观点】

      2018年1月24-26日，国际卒中大会（International Stroke Conference, ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013年发布，过去的5年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。

      2018版的这份指南一共作出了院前卒中管理和系统诊治、急救评估和治疗、生命支持和急诊治疗、院内卒中管理：生命支持、院内卒中管理：并发症治疗、和院内二级预防：评估，共6大方面217条推荐内容。此次更新的内容绝不含糊，与2013版的指南相比，新增了60条推荐（占27.6%），修改了103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）。

      因此，这一版的最新指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照13年的指南来指导临床工作，那么您可能75%的治疗都是错误的或者不完全合适的。

              ——作者：吴川杰博士 来自：红崚叠嶂话卒中

【机械取栓部分推荐内容】

1、符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。（推荐等级I，证据水平A，改写自2015版血管内治疗指南）

2、对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。（推荐等级III有害，证据水平B-R，改编自2015版血管内治疗指南）

3、对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓：（1）卒中前mRS评分0-1分；（2）缺血卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；（3）年龄≥18岁；（4） NIHSS评分≥6分；（5）ASPECTS评分≥6分；（6）发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）。（推荐等级I，证据水平A，改编自2015版血管内治疗指南）

4、虽然获益尚未确定，对于大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者在发病6小时内（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。（推荐等级IIb，证据水平B-R，改写自2015版血管内治疗指南）。

5、虽然获益尚未确定，对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者在发病6小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。（推荐等级II b，证据水平C-EO，改写自2015血管内治疗指南）。

6、虽然获益尚未确定，对卒中前mRS评分＞1，ASPECTS<6，NIHSS评分<6的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者在发病6小时内开始（股动脉穿刺）进行可回收支架机械血栓取栓可能是合理的。需要进一步的临床随机试验证实。（推荐等级II b，证据水平B-R，同2015版血管内治疗指南）。

7、距最后正常时间6-16小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFUSE-3研究的其它标准，推荐进行机械取栓。（推荐等级I，证据水平A，新推荐）

8、距最后正常时间6-24小时的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN研究的其它标准，进行机械取栓可能是合理的。（推荐等级II a证据水平B-R，新推荐）

9、机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以最大可能的获得良好的功能结局。（推荐等级I，证据水平A，改写自2015版血管内治疗指南）

10、和阿替普酶静脉溶栓类似，出现症状到血管内治疗再灌注的时间间隔缩短与更好的临床结局高度相关。为了确保疗效，在治疗时间窗内应尽早达到TICI 2b/3级的血管灌注。（推荐等级I，证据水平B-R，改编自2015版血管内治疗指南）

11、支架取栓装置优于MERCI取栓装置。（推荐等级I，证据水平A，同2015版血管内治疗指南）

12、在某些情况下，应用可回收支架之外的取栓装置作为机械血栓的一线装置可能是合理的，但是可回收支架取栓装置依然为首选的。（II b/B-R，根据2015版血管内治疗指南修改后推荐）

13、相比只应用颈部导引导管，支架取栓过程中使用近端球囊导引导管或大口径中间导管可能是有益的。未来应进一步研究哪些导管系统的再通率最高，而栓塞并发症的风险最低。（推荐等级II a，证据水平C-LD，同2015版血管内治疗指南）

14、使用补救措施（包括动脉溶栓）以达到血管再灌注m TICI 2b/3分级，可能是合理的。（II b/C-LD，推荐级别同2015版血管内治疗指南，证据水平按照2015 ACC/AHA推荐分级进行了修改）

15、在机械取栓时，对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗可能是合理的。（推荐等级II b，证据水平B-R，改编自2015版血管内治疗指南）

16、急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的。还需要更多随机试验数据支持。（推荐等级II a，证据水平B-R，改编自2015版血管内治疗指南）

17、机械取栓过程中及治疗结束后的24小时内将血压控制在≤180/105 mmHg是合理的。（推荐等级II b，证据水平B-NR，新推荐）

18、对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制＜180/105 mmHg可能是合理的。（推荐等级II b，证据水平B-NR，新推荐）

19、对于经过仔细筛选的患者（大面积缺血性卒中，发病 6h以内，大脑中动脉闭塞），初始采用动脉溶栓治疗是有益的。（推荐等级I，证据水平B-R，同2015版血管内治疗指南）

20、以前的动脉内溶栓治疗的推荐意见来源于当时的临床试验（包括使用纤维蛋白溶解药物，这些药物目前已不再使用），因此已不能反映当前的临床实践。动脉应用阿替普酶的有效剂量尚不明确，且阿替普酶尚未获得FDA批准用于动脉溶栓。因此，一线治疗是应用可回收支架血管内治疗，而不是动脉溶栓。（推荐等级I，证据水平C-EO，改写自2015版血管内治疗指南）

21、对于发病时间6h以内的有静脉溶栓禁忌的卒中患者，在经过仔细筛选后可以给予动脉溶栓，但结局未知。（推荐等级II-b，证据水平C-EO，改写自2015版血管内治疗指南）