重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是一种由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导的自身免疫病。AChR抗体可降低突触后肌肉的去极化，从而导致典型的波动性肌无力。眼外肌、延髓肌和四肢近端肌较易受累，所有年龄段均可发病。

MG是一种少见病，患病率大约为20/100000，年发病率为 10/1 000 000-20/1 000 000。50 岁以上男性和40岁以下女性的发病率高于同龄异性，而青春期前的发病率在两性之间相当。

目前，绝大多数MG患者都可以获得成功治疗，并恢复完整的生产和生活。其最有用的治疗包括抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂、胸腺切除术，以及IVIG或血浆置换等。首要的决定是明确治疗的紧迫性。其中治疗重症肌无力（MG）的免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他口服非激素类免疫抑制剂，如硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK-506）、吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素、氨甲喋呤及环磷酰胺。

中国重症肌无力诊断和治疗指南（2020版）关于上述药物的应用，主要涉及以下内容。

1. 糖皮质激素 

糖皮质激素目前仍为治疗MG的一线药物，主要为口服醋酸泼尼松以及甲泼尼龙。

醋酸泼尼松按体重0.5~1.0 mg/（kg·d）清晨顿服，最大剂量不超过100 mg/d（糖皮质激素剂量换算关系为：5 mg醋酸泼尼松=4 mg甲泼尼龙），一般2周内起效，6~8周效果最为显著。75%轻-中度MG对200 mg泼尼松具有很好反应，以20 mg起始，每5~7 d递增10 mg，至目标剂量。达到治疗目标后，维持6~8周后逐渐减量，每2~4周减5~10 mg，至20 mg后每4~8周减5 mg，酌情隔日口服最低有效剂量，过快减量可致病情复发。为避免口服大剂量激素，治疗初期与其他非激素类口服免疫抑制剂联用，可更快达到治疗目标。

使用糖皮质激素期间必须严密观察病情变化，约40%~50%的患者在服药2~3周内症状一过性加重并有可能诱发肌无力危象，尤其是晚发型、病情严重或球部症状明显的患者，使用糖皮质激素早期更容易出现症状加重，因此，对上述患者应慎用糖皮质激素，可先使用IVIG或PE使病情稳定后再使用糖皮质激素，并做好开放气道的准备。

长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。及时补充钙剂和双磷酸盐类药物可预防或减轻骨质疏松，使用抑酸类药物可预防胃肠道并发症。

2. 硫唑嘌呤（AZA） 

AZA与糖皮质激素联合使用，有助于激素减量以及防止疾病复发，作为全身型MG（GMG）及部分眼肌型MG（OMG）的一线用药。AZA 起效较慢，多于服药后3~6个月起效，1~2年后可达全效，可使70%~90%的MG患者症状得到明显改善。

使用方法：从小剂量开始，50 mg/d，每隔2~4周增加50 mg，至有效治疗剂量为止〔儿童按体重1~2 mg/（kg·d），成人2~3 mg/（kg·d），分2~3次口服〕。如无严重或/和不可耐受的不良反应，可长期服用。

主要副作用包括骨髓抑制（白细胞减少、贫血、血小板减少）、肝功损害、脱发、流感样症状及消化道症状等，多发生在启动治疗的6周左右。硫代嘌呤甲基转移酶（thiopurine methyltransferase）表型或基因型检测可预测服用AZA 过程中白细胞减少的风险。

长期服用AZA，应密切监测血常规和肝肾功能，服药第1个月，每周监测血常规及肝肾功能；服药后前6个月，应每个月监测血常规及肝肾功能；此后每3个月监测血常规及肝肾功能。若白细胞计数低于4.0×10⁹/L，应将AZA减量；若白细胞计数低于3.0×10⁹/L或肝功能检测指标为正常值上限的3倍，应立即停药。

3. 他克莫司 

他克莫司适用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的MG 患者，特别是RyR抗体阳性者。他克莫司起效快，一般2周左右起效，疗效呈剂量依赖性。

使用方法：3.0 mg/d，分2次空腹口服，或按体重0.05~0.10 mg/（kg·d）。建议：可于服药或者调整药物剂量3~4 d后筛查血药浓度，理想谷浓度为2~9 ng/mL。研究表明，他克莫司谷浓度≥4.8 ng/mL，92%的患者可达到微小状态（MMS）或更好状态。

主要副作用包括血糖升高、血镁降低、震颤、肝肾功损害以及罕见的骨髓抑制。

4. 吗替麦考酚酯（MMF） 

MMF的使用方法：起始剂量0.5~1.0 g/d，分2次口服；维持剂量1.0~1.5 g/d，症状稳定后每年减量不超过500 mg/d，突然停药或快速减量可导致病情复发及恶化。MMF不可与AZA同时使用。

常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，白细胞减低，泌尿系统感染及病毒感染等。

用药后的前6个月，每个月监测血常规及肝肾功，此后每3个月监测血常规及肝肾功能。MMF具有致畸性，备孕或怀孕妇女禁用。

5. 环孢素 

环孢素3~6个月起效，用于对激素及AZA疗效差或不能耐受其副作用的患者。环孢素早期与激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中AChR抗体滴度，但肾毒性较大。

使用方法：按体重2~4 mg/（kg·d）口服，使用过程中应监测血浆环孢素药物浓度，推荐血药浓度为100~150 ng/mL，并根据浓度调整环孢素剂量。

主要副作用包括肾功损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每个月监测血常规、肝肾功能1次，严密监测血压。因环孢素肾毒性较大以及和其他药物之间存在相互作用，不作为首选推荐。

6. 环磷酰胺 

环磷酰胺用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性及伴胸腺瘤的MG。与激素联合使用可显著改善肌无力症状，并在6~12个月时使激素用量减少。

使用方法：成人静脉滴注400~800 mg/周，或分2次口服，100 mg/d，直至总量10~20 g，个别患者需要服用到30 g；儿童按体重3~5 mg/（kg·d）分2次口服（不大于100 mg），好转后减量，2 mg/（kg·d）。儿童应慎用。

副作用包括白细胞减少、脱发、恶心、呕吐、腹泻、出血性膀胱炎、骨髓抑制、致畸以及远期肿瘤风险等。每次使用前均需要复查血常规和肝肾功能。

7. 氨甲蝶呤 

氨甲蝶呤作为三线用药，用于其他免疫抑制剂治疗无效的难治性或伴胸腺瘤的MG。

使用用法：口服，每周10 mg起始，逐步加量至20 mg/周，如不能耐受口服制剂产生的消化道不良反应，也可选择肌肉注射制剂，一般肌肉注射可使患者耐受更高的剂量。

副作用包括胃肠道反应及肝功能异常，可伴发口腔炎、皮疹、肺纤维化、白细胞减低。治疗时需同时添加叶酸1 mg/d预防口腔炎，并应密切关注骨髓抑制及肝功损害等副作用。氨甲蝶呤有生殖致畸性，怀孕或备孕妇女禁用。

虽然上述免疫抑制剂常规治疗对大多数MG都有效，但也有患者即使应用了合适剂量，也无明显疗效，或不能耐受其副作用。对于这些“难治性”患者，此前常采用反复的血浆置换或IVIG治疗，但这些方法价格昂贵、使用不便，且只能提供暂时性获益、甚至不尽人意的临床结果。理想情况下，对这些患者的治疗应致力于消除其自身免疫反应，并提供长期或持久的获益。本文作者已开发出一种使用大剂量环磷酰胺来“重启”患者免疫系统的方法，并已在多数难治性MG患者中取得了良好效果。使用大剂量环磷酰胺，可于数周内暂时性消除患者已有的免疫系统功能，并由干细胞重新取而代之。但应用该方法需要特别小心，且只能在血液/肿瘤学领域内该方面专家的监督下实施。

来源：神经科学论坛