壹生资讯-心有余悸！险些误诊的腹痛病例

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心有余悸！险些误诊的腹痛病例 | 诊疗经验

2021-06-07作者：论坛报小塔资讯

非原创肠扭转

日前，一位65岁的大姐告诉我，她有腹痛，以前曾经有过结肠息肉，能不能住院把息肉切掉，我答应了她的要求。

住院之后，经过详细询问，大姐出现腹痛已有三年余，她的腹痛，常常出现在进餐之后，多在肚脐周围，每次可以持续大约30分钟，揉搓肚子，或者慢慢踱步可以减轻，排气可以减轻。她平时有便秘，曾经到省会某三甲医院体检并且住院治疗，那里的医生怀疑她是间位结肠，未做特殊处理。

她究竟是什么疾病呢？

如果是结肠息肉巨大，引起了肠梗阻，或者息肉癌变，也有可能引起不全肠梗阻，出现腹痛。根据我对大姐的了解，她没有巨大息肉，也不太可能癌变，所以，用结肠息肉无法解释她的腹部疼痛，下一步该怎么诊断呢？还是用我的腹痛双九思维吧。

九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况；9.缓解方法。

九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.邻近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。

根据疼痛特点，我们觉得肠梗阻不能完全除外，肠梗阻分为以下几类：1.单纯性机械性肠梗阻；2.绞窄性肠梗阻；3.麻痹性肠梗阻；4.肠扭转，5.肠套叠。基于病因还可以分为：1.肠腔内因素；2.肠壁因素；3.肠外因素。当然，还可以分类为高位肠梗阻，低位肠梗阻；完全性肠梗阻和不完全肠梗阻。大姐这疼痛特点不能除外不完全肠梗阻。所以，首先需要做腹部增强螺旋CT检查。

螺旋CT结果出来了：大家可以看到腹部出现了像“台风眼”那样的改变，考虑肠系膜扭转，肠扭转！还好，她不是急性扭转，还没有腹部压痛、反跳痛和肌紧张，没有急性血供异常，也就是没有出现绞窄。

请胃肠外科会诊，转入外科手术治疗。术中发现：小肠严重扭转，肠系膜可见多发大囊泡，最大的约6 cm x 5 cm，空肠屈氏韧带远端50cm处系膜多发肿大囊肿，远端空肠与回肠粘连严重，远端小肠系膜及肠管旋转不良，并扭转，广泛粘连。游离粘连的小肠系膜后将扭转的小肠复位，逐步分离小肠系膜囊肿，囊腔内有白色淋巴液流出，充分分离系膜和囊肿，吸尽淋巴液并送腹水常规，冲洗，止血，缝合。

现在大姐已经痊愈出院，那个引起她餐后腹痛的真正元凶终于被我们查到并且做了彻底治疗。回头想想，有点后怕！假如我们只是就事论事，直接准备肠道做结肠镜检查和息肉治疗，不光是肠扭转，肠系膜囊肿漏诊的问题，会不会因为结肠镜检查治疗导致肠扭转加重？会不会出现较窄？会不会出现肠坏死？我真的不知道！还好，沿着双九诊断思路，认真排查，第一次就正确诊断了肠系膜囊肿和小肠梗阻！

作者：河南省人民医院消化内科梁宝松

文章首发自消化道管道工梁宝松教授

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