导读：后循环缺血（PCI）是与椎基底动脉系统梗死相关的临床病理状况，主要包括脑干（48％）和小脑后下动脉（PICA）支配区域（36％）。后循环缺血（PCI）约占所有缺血性卒中的20%~25％，年发病率为18/100000，是致残和致死的重要原因。但后循环缺血性卒中与前循环缺血性卒中相比尚未引起足够的关注和有效的管理。潜在原因包括诊断困难、缺乏深入研究以及其病理生理学和复发风险的差异。后循环卒中由于一直是让神经科急诊防不胜防的一种疾病，因为后循环缺血（PCI） 在临床症状颇具混淆性，有文献称之为“卒中变色龙”，易延诊、误诊，早期诊断面临挑战，且复发风险高，疾病本身或并发症可危及生命，做出正确的诊断至关重要。

后循环又称椎-基底动脉系统，仅接收20％的脑血流，为脑干、丘脑、小脑以及部分枕叶和颞叶供血。由椎动脉（VA） 、基底动脉（BA） 、大脑后动脉（PCA） 及其各级分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。PCI 以往称为椎-基底动脉供血不足（VBI） 。自从2000年Caplan 等提出PCI 后，在既往认识的基础上，国际上已用“PCI”取代了VBI。PCI 是指因后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征，占急性缺血性脑卒中20%，按症状和持续时间分为后循环TIA 和后循环梗死。

正常颅内外后循环CTA图像

图中显示了椎动脉的四个分段（V1、V2、V3和V4）、基底动脉（BA）和大脑后动脉（PCA）。

后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，其次为心源性栓子脱落引起动脉栓塞。大量研究在进行急性缺血性卒中静脉溶栓治疗时发现，后循环缺血性卒中的溶栓时间窗较前循环长，静脉溶栓后发生出血风险较前循环低，只有早期识别才能更好地指导临床治疗。而PCI 的早期诊断缺乏特异性诊断方法，临床工作中需要结合详细的病史、神经系统体格检查、量表评定及辅助检查来早期识别。2012年Stroke杂志发表的一项研究显示仅仅依靠临床症状来区别PCI和ACI，常会出现定位不准确的情况。为了准确定位，影像仍是PCI诊断的基石，影像技术的进展为急性卒中的诊断提供重要的诊断和预后信息。

病例1 

85岁，男性。反复呕吐和眩晕48小时，并伴有快速进展性吞咽困难和四肢麻痹。

图A-C：DWI和FLAIR可见双侧旁正中延髓梗死，延伸至脑桥并累及第四脑室底部；图D：MRA可见左椎动脉闭塞，左椎-基底动脉交界处血栓形成和狭窄。MRI-MRA显示延髓旁正中区梗死（图A-C），称为“心形”征，是由脊髓前动脉阻塞引起的一种罕见的后循环卒中的标志（图D）。临床表现由前后受累部位决定。四肢麻痹、舌肌无力和感觉丧失分别定位于锥体束、舌下神经核和内侧丘。

病例2 

63岁，男性，既往有先兆性偏头痛、高血压和焦虑症病史，由于头痛5天而在当地急诊部门就诊。患者的头痛与以往的偏头痛发作有类似之处，但变得比平时更严重，并且伴有间歇性复视、失衡、言语和吞咽障碍。患者在当地急诊接受静脉输液和镇痛治疗，出院诊断为“偏头痛”。

出院后第2天，患者的症状再次恶化，临床检查发现垂直方向复视，凝视诱发急跳性眼震，共济失调步态，以及右侧过指试验阳性。头部CT和血管造影显示右侧椎动脉V3和V4段（远端）血栓，以及右侧小脑上动脉供血区域梗死；随后的MRI扫描进一步显示了其他部位的后循环梗死（图1）。

影像学检查，A、B：轴位T2序列；C、D：轴位DWI序列；E：MR血管造影

可见右侧枕叶和小脑的急性梗死，右侧椎动脉显影突然中断（粗箭头），左侧椎动脉（细箭头）迂曲上行，终止于小脑后下动脉（中断箭头），基底动脉（三角箭头）未接受来自双侧椎动脉的供血，而是显示Willis环的逆行充盈

病例3 

84岁，女性，既往风湿性关节炎、严重抑郁和儿童期痫性发作。因眩晕和姿势不稳就诊。

来院时乘坐轮椅，因为严重性风湿性关节炎。2周前意外从床上摔下，伤及头部。当时急诊室X线无明显异常，出院回家。出院后，患者一直颈部疼痛。入院3天前，发作性姿势性不稳，眩晕和呕吐。入院后再次发作，持续30秒，特点为突然对刺激无反应，大声呼吸，向左或向右凝视偏离（gaze deviation to either the right or the left）。经典剑术师姿势，右侧或左侧手臂强制性伸展，同时对侧手臂弯曲。发作后立即恢复到基线精神状态。

CTA显示左侧椎动脉狭窄或夹层（图A，黄色箭头），右侧椎动脉闭塞（图 B）。椎动脉狭窄或闭塞的部位都接近C1骨折处。此时，发现患者每次发作似乎与体位改变有关，包括给患者洗浴或为患者翻身时。MRI和MRA未发现卒中的证据，但是发现右侧椎动脉未闭塞（先前CTA显示闭塞）（图C）

DSA左侧椎动脉造影开始显示血流正常（图D），术中把患者头向左旋转15°时患者症状复发，此时显示左侧椎动脉闭塞（图E）。结合患者右侧椎动脉间歇开放，提示该患者为双侧旋转性椎基底动脉供血不足。

PCI临床表现变异性

PCI 的临床表现多样且无特异性，主要在于后循环解剖结构复杂，血管变异较多，并且后循环系统中存在大量的脑干核团和大量传入、传出的神经束，损害后可以出现多种症状和体征。

PCI常见临床特征

后循环缺血有时出现的临床表现并非上述如此典型，而有文献称之为“卒中变色龙”，即看上去像其他疾病，但实际上是一种卒中综合征。在一项对椎动脉壁剥离患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕(58％)，其次为头痛(51％)，颈部疼痛(46％)。在国内进行的一项大型观察性研究试验中，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍，交叉性运动障碍，动眼神经麻痹及象限盲；然而这些体征具有较低的敏感度(1.3％~4.0％)。在临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中则难以鉴别。

总之，不同部位损害会出现不同的临床综合征，一直以来，人们对PCI的认识远远滞后于ACI，缺乏严格量化的诊断标准和客观依据。当患者早期出现上述高频非特异性症状、体征并存在动脉粥样硬化等高危因素，应立即警惕PCI的发生，需进一步完善量表的评定。