病例信息

患者性别： 男

患者年龄： 51

入院时间： 2016-05-08

入院天数： 5

主诉：

间断喘憋1年，加重2天

现病史：

患者自入院前1年开始出现活动后气短，中度体力活动即可诱发，休息10余分钟能缓解，未予诊治。上述症状反复发作，活动耐量逐渐减低，近2天日常活动量明显受限，不能平卧，伴心悸、咳嗽、咳痰，无胸痛、晕厥，症状持续不缓解。

既往史：

无高血压、糖尿病病史，无吸烟、饮酒史

入院检查

体格检查：

 T:36.5℃； P:92次/分 ； R:17次/分； BP：99/65mmHg。神志清楚，端坐呼吸，呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肺部听诊可闻及少量细湿性啰音。心界向左扩大，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

心电图：

心脏明显扩大

胸片：

心脏明显扩大

超声心动图：

心脏超声：LV  74mm,LA 54mm,RV 35mm,RA 35mm,EF 34%，二尖瓣中-大量返流,左心功能减低,轻度肺动脉高压,少量心包积液。

纽约心脏协会心功能评级（NYHA）： III

入院诊断

入院诊断：

心功能不全

                 心功能IV级(NYHA分级)

                 扩张型心肌病？

住院治疗

药物治疗方案：

住院第1天

托拉塞米 20mg QD;

      螺内酯 20mg BID；

      单硝酸异山梨酯片 20mg BID；

      雷米普利 1.25mg QD；

      伊伐布雷定  5mg BID；

住院第2天

托拉塞米 20mg QD;

      螺内酯 20mg BID；

      单硝酸异山梨酯片 20mg BID；

      雷米普利 1.25mg QD；

      伊伐布雷定  5mg BID；

住院第3天

托拉塞米 20mg QD;

      螺内酯 20mg BID；

      单硝酸异山梨酯片 20mg BID；

      雷米普利 1.25mg QD；

      伊伐布雷定  5mg BID；

住院第4天

托拉塞米 20mg QD;

     螺内酯 20mg BID；

     单硝酸异山梨酯片 20mg BID；

     雷米普利 2.5mg QD；

     伊伐布雷定 5mg BID；

   酒石酸美托洛尔片 6.25mg BID；

住院第5天

托拉塞米 20mg QD;

     螺内酯 20mg BID；

     单硝酸异山梨酯片 20mg BID；

     雷米普利 2.5mg QD；

     伊伐布雷定 5mg BID；

   酒石酸美托洛尔片 12.5mg BID；

治疗方案说明：

鉴于患者入院时及急性心衰，暂不考虑给予酒石酸美托洛尔片治疗，患者病情稳定后逐渐小剂量开始加用酒石酸美托洛尔片等药物。患者喘憋等等明显缓解。

出院医嘱

出院带药：

托拉塞米 10mg QD;

     螺内酯 10mg BID；

     硝酸异山梨酯片 20mg BID；

     雷米普利 2.5mg QD；

     伊伐布雷定 5mg BID；

酒石酸美托洛尔片 12.5mg BID。

随访结果

随访情况： 出院后1周

心率 70次/分 ，血压 103/70mmHg ，体力活动轻度受限，日常活动可引起喘憋（NYHA II级） ，LV 70mm,LA 51mm,RV 41mm,RA 44mm,EF 36%，二尖瓣少-中量返流,心包腔少量积液。

支持证据：

随访情况： 出院后4周

心率 70次/分 ，血压 123/75mmHg ，体力活动尚可，日常活动可引起喘憋（NYHA II级） ，LV 65mm,LA 50mm,RV 41mm,RA 44mm,EF 41%，二尖瓣少-中量返流。

支持证据：

随访情况： 出院后8周

心率 65次/分 ，血压 132/70mmHg ，体力活动轻度受限，日常活动可引起喘憋（NYHA II级） ，LV 60mm,LA 45mm,RV 35mm,RA 40mm,EF 43%，二尖瓣少-中量返流。

支持证据：

随访情况： 出院后16周

心率 62次/分 ，血压 132/75mmHg ，平时一般体力活动不受限制（NYHA II级） ，LV 57mm,LA 45mm,RV 35mm,RA 40mm,EF 46%，二尖瓣少量返流。

支持证据：

病例总结

伊伐布雷定机制独特：选择性、特异性If 通道抑制剂，单纯减慢心率，不影响血压，不影响心脏电传导，无负性肌力作用。在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后。伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量。伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后。• 伊伐布雷定机制独特：选择性、特异性If 通道抑制剂，单纯减慢心率，不影响血压，不影响心脏电传导，无负性肌力作用。在标准治疗基础上，伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后。伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量。伊伐布雷定可逆转左室重构进而改善心衰预后。

专家点评

浙一医院 胡晓晟 主任 

心衰患者出院后的前三个月是再住院和死亡发生的高危阶段，此阶段称为易损期。易损期心率增快将导致心衰患者心功能下降、不良事件发生风险增加。尽早联合伊伐布雷定，可以显著降低易损期心衰患者再住院风险。 此例患者入院时心功能差，射血分数低，心脏显著扩大，同时心率快，血压低。作者通过早期使用伊伐布雷定，联合β受体阻滞剂，有效改善了患者心衰急性期的症状。此后持续使用伊伐布雷定及标准心衰治疗药物。在4个月的随访观察中，患者心衰症状持续改善，心率控制良好，胸片显示心脏大小正常化。提示伊伐布雷定在提高心衰患者生活质量同时，可逆转左室重构进而改善预后。