作者：北京协和医院妇产科     郁琦

一篇名为《华大癌变》的文章曾在互联网上疯传，讲述长沙一位“13号染色体长臂缺失综合征”的患儿母亲，质疑以华大基因为代表的无创产前基因检测（NIPT）出错，未能起到筛查的作用，最终导致产妇生出带有生理缺陷的婴儿。然而，NIPT提示低风险的孕妇，也有可能会分娩出染色体异常的胎儿，应严格把握NIPT适用人群，而对于筛查结果高风险的孕妇仍需侵入性产前诊断来确诊。临床医生应对NIPT的价值和结果判读有正确的认识，并做好受检者的科普教育。

案例简介

患者，女性，34岁，末次月经时间（LMP）：2018年4月1日，预产期（EDC）：2019年1月6日。G2P0，既往2次早孕期自然流产史，均未送绒毛染色体检查，夫妇双方未行染色体检查。此次妊娠规律产检，现宫内孕16周，早中孕期唐筛提示高风险，患者因既往流产史，对羊水穿刺比较顾虑，遂行无创DNA检测，NIPT提示为低风险。

此例案例细看经不起推敲，属于“唐筛高风险，NIPT来翻盘”的典型做法。患者生育时年龄为35岁，既往有过2次不良孕史，唐筛提示高风险，已经符合羊水穿刺的指征了。另外，高龄孕妇的胎儿除了21-三体（唐氏综合征）、18-三体综合征（Edwards syndrome）和13-三体综合征（Patau syndrome）的风险增高，其他的染色体异常疾病，如染色体平衡易位、倒位、环状、缺失、重复等风险也相应提高。若将来分娩出健康宝宝，则大可侥幸拍手，但若分娩出染色体异常的宝宝，则临床上难免存在NIPT指征过于宽泛的嫌疑！

产前诊断

全世界每年约有500万缺陷儿出生，我国新生儿缺陷的发生率约为5.6%，染色体异常是常见病因，发病率约为1/160，其中21-三体、18-三体综合征和13-三体综合征是3种最主要的常染色体非整倍体疾病，发病率分别为1/800 ~ 1/600、1/7000～1/3500和1/6000~1/5000。染色体疾病尚无有效的治疗方法，因此产前诊断成为避免染色体异常患儿出生的重要手段。

根据检测方法，产前诊断分为侵入性方法和非侵入性方法：侵入性方法包括绒毛膜取样、羊膜穿刺术、胎儿镜检查等；非侵入性方法包括超声检查、磁共振成像检查、母体外周血胎儿细胞检测等。根据检测目的，产前诊断分为筛查和诊断性检查。

NIPT是近10多年兴起并快速席卷全球的非侵入性的无创产前筛查方法。1997年中国香港科学家卢煜明通过研究发现，孕妇外周血中存在胎儿游离DNA。2010年随着研究深入，发现通过高通量测序技术可以将这些游离的 DNA 碎片拼接并重建胎儿完整的基因组。目前主要用来对21-三体、18-三体和13-三体综合征进行筛查。

随着NIPT临床应用的不断深入，关于对其优势及局限性的认识日益清晰，NIPT日渐被追捧的同时也面临着诸多挑战。

无创产前基因检测目前存在什么样问题？

与传统产前筛查与诊断技术相比，NIPT具有无创性、高准确性、高敏感性和特异性、高通量等优势，广泛应用于产前检测领域，但其同时也带来了一些相关的社会、伦理、政策等问题，如：终止妊娠率增加、生育自主性受到威胁、技术滥用可能导致性别选择、技术被商业化操作等。

无创基因检测的目标疾病窄，不能检测出全部的染色体数量，以及染色体结构异常。对于高龄孕妇，只有l/3的常见胎儿非整倍体异常病例被诊断出是唐氏综合征，其他染色体非整倍体（包括小片段拷贝数变异）异常发生率比唐氏综合征更高，因此 NIPT在高龄女性的应用中存在明显的局限性。

如今各基因检测的实验室、检测技术方法不同，NIPT的结果报告也并不统一，其检出率、阳性率等结果更是不尽相同。

NIPT技术的商业化和全球化的发展可能与商业公司推广有关，如今NIPT检测公司如雨后春笋冒出，这势必给信息不对等的孕妇带来选择上的困惑，多数孕妇在自愿选择产前筛查与诊断技术时仍然非常迷茫，因此规范目前的基因检测公司，以及培养更多专业的产前诊断咨询医师迫在眉睫。

无创基因检测在产前筛查中的价值

针对染色体疾病的产前检测主要以血清学筛查、羊水穿刺为主。但血清学筛查准确性较低，具有5%的假阳性率及20%~40%的漏诊率。羊水穿刺虽然准确性较高，但具有创伤性，有0.3%~0.5%的流产风险。NIPT最初被建议作为早孕期高风险孕妇的筛选方案，但最近的临床研究表明，NIPT应用于全年龄段孕妇的产前筛查均优于常规筛查方法（如早孕期联合筛查方案）。美国妇产科学会（ACOG）和美国母胎医学协会（SMFM），以及美国医学遗传学学会（ACMG）都更新了各自的指南，提出NIPT可应用于全年龄段的孕妇筛查。

NIPT对目标疾病（21及18、13-三体综合征）有较高的检测准确性和较低的假阳性率，可有效地降低部分需要介入性产前诊断的患者数量，但应准确把握临床适应范围。

• 目标疾病  21-三体、18-三体和13-三体综合征，部分NIPT的应用已扩展到性染色体非整倍体和部分基因组拷贝数变异（CNV）的筛查。

• 适宜时间 孕12～22+6周。

• 适用人群  ① 血清学筛查临界风险（如风险率在1/270~1/1000）；②有介入性产前诊断禁忌证者（如先兆流产、出血倾向、发热、慢性病原体感染活动期、孕妇Rh阴性血型等）；③ ≥孕20+6周，错过血清学筛查最佳时间，但要求评估21-三体、18-三体和13-三体综合征风险者；④ 珍贵儿，知情后拒绝介入产前诊断的孕妇。

• 慎用人群 ① 早、中孕期产前筛查高风险；②预产期年龄≥35岁；③ 重度肥胖（体质指数>40 kg/m2）；④ 通过体外受精-胚胎移植方式受孕；⑤ 有染色体异常胎儿分娩史，但除外夫妇染色体异常的情形；⑥ 双胎及多胎妊娠；⑦ 医师认为可能影响结果准确性的其他情形。

• 不适用人群  ① 孕周<12周；② 夫妇一方有明确染色体异常；③ 1年内接受过异体输血、移植手术、异体细胞治疗等；④ 超声检查提示胎儿有结构异常者；⑤ 有基因遗传病家族史或胎儿罹患基因病高风险；⑥ 孕期合并恶性肿瘤；⑦ 医师认为有明显影响结果准确性的其他情形。

无创产前基因检测结果如何判读？

NIPT检测后应向孕妇再次强调NIPT仅为筛查手段，且仅仅是对21-三体、18-三体和13-三体综合征进行的筛查。

对NIPT高风险者，应重点告知NIPT的阳性预测值不是100%，一定要通过产前诊断进行确诊，切忌根据NIPT筛查高风险结果而终止妊娠。

对NIPT低风险者，应重点告知该筛查的假阴性率，筛查低风险不等于无风险，应建议其定期进行常规产前检查和必要的超声学检查；如果同时存在影像学异常，应进行相应的产前诊断[羊水的染色体检测及单核苷酸多态性（SNP）检测]。

唐氏筛查、无创产前基因检测、羊水穿刺如何选择？

唐氏筛查是通过抽取孕妇血，检测母体血清中甲胎蛋白、人类绒毛膜促性腺激素和游离雌三醇的浓度，结合预产期、体重、年龄和孕周，计算胎儿染色体异常的危险系数。NIPT是通过采集孕妇外周血，对母体外周血血浆中的游离DNA片段进行高通量测序，结合生物信息分析，从而计算胎儿患染色体非整倍体的风险。羊水穿刺是一种产前诊断技术，通过抽取羊水中的胎儿细胞，可做胎儿染色体核型分析、染色体遗传病诊断。

在规范检测和充分告知方面注意事项

2016年，原国家卫生计生委办公厅发布了关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知。产前诊断机构及产科遗产咨询医师须充分向患者及家属告知以下的注意事项。

①  是否选择NIPT是孕妇的权利，要明确说明NIPT是一项筛选试验，阳性结果需要产前诊断进一步确认。

② 说明筛查的目标疾病是什么。提供检测实验室能够达到的3种目标疾病的临床敏感性和特异性。

③ 提供主要非整倍体异常疾病的描述性信息，包括有关唐氏综合征患儿的疾病信息，并说明21-三体胎儿的不良预后但并不是致死性的情况。

④ 是否可选择胎儿性别测试。如果可以，需向孕妇告知检测出胎儿性染色体异常的可能性，包括检测出母体患有性染色体异常的可能性。

⑤告知如果提供NIPT检测是作为介入性诊断的替代选择，或者胎儿存在超声异常的情况，那么NIPT可能漏诊大量潜在的胎儿致病性染色体重排的情形。

高通量基因测序植入前胚胎遗传学诊断和筛查（PGS/PGD）

胚胎植入前遗传学诊断（PGD）和筛查（PGS）是近20余年发展的一种具有较低危险度的植入前遗传学检测方法，该方法对卵母细胞或者植入前胚胎进行活检和遗传分析，选择染色体正常的胚胎植入。主要适用于高龄、反复流产、反复植入失败和有遗传病史的夫妇。

据文献报道，自然妊娠的早期流产率约为15%～20%，其中胚胎染色体异常约占到50%；体外受精（IVF）的早期流产率约为25%，其中胚胎染色体异常约占40%～50%，因此进行PGS可以减少流产的发生，提高妊娠成功率。

目前高通量基因测序技术已被应用到PGD/PGS领域，大大提高了PGD/PGS的准确性。但与NIPT类似，其面临着以下风险：染色体病PGD中并不能区分正常与平衡携带者胚胎，早期胚胎有较高染色体嵌合现象，容易导致误诊。另外，单细胞诊断不可能达到完全正确，存在误诊的可能。尽管文献报道高通量测序技术进行PGD的诊断准确性为96%，但植入后的胚胎在发育过程中受宫内、外环境的影响，可能发生染色体嵌合体异常或其他突变。因此， PGD提示异常的胚胎，也存在误诊的可能。PGD诊断正常的胚胎，同样有染色体异常的可能。

在临床工作中，首先要强调NIPT定位为筛查技术，告知孕妇筛查的目标疾病是什么，介绍、比较目前临床所用不同筛查技术，以方便孕妇选择对自己有利的筛查方法。且必须反复告知患者的是，NIPT提示低风险的患者，也并非一定不会分娩出染色体异常胎儿，应严格把握NIPT适用人群。NIPT并非羊水穿刺的终结者，对于筛查结果高风险的孕妇仍需侵入性产前诊断来确诊！

NIPT也好，PGS/PGD也好，都有技术的优势、局限性、适用人群，临床医生的接受与应用尚需要一定的时间和过程，而孕妇对这些技术的认知和真正的知情选择可能需要更长的路要走。

（本文刊登于《中国医学论坛报》2018年10月18日A3-4版）