男，68岁。

反复咳嗽、咳痰、气促10余年，再发加重3天。

患者自诉于10余年前始每于活动后出现胸闷气促，稍有咳嗽、咳痰，无胸痛，冬春季节明显，曾多次在我科住院治疗，最近一次住院为2019年4月6日在我院住院诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期；2.肺大疱；3.陈旧性肺结核”，予以抗感染、抗炎及对症支持治疗，患者症状好转后出院，出院后规律服药，吸氧，自备无创呼吸机辅助通气。3天前患者因受凉后出现气促加重，咳嗽，咳白色黏痰，痰量少，无发热、畏寒，伴腹胀，无咯血、胸痛、恶心呕吐及大汗等症状，夜寐欠佳，食欲缺乏，大便正常，小便可，体重无明显下降。

既往有“冠心病  缺血性心肌病型  心功能Ⅲ级”病史3年，予以扩冠，调脂，抗血小板聚集等治疗，无明显胸痛。有“右肾多发结石”、“前列腺增生症”病史，否认食物、药物过敏史。

生于湖南省长沙市浏阳市，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，有吸烟史40余年，平均约20根/天，已戒烟2年，无饮酒史，否认毒物接触史，否认新型冠状病毒感染肺炎流行病史及接触史。

体温：36.9℃，心率：86  次/分，呼吸：21次/分，血压：120/70 mmHg。

神志清楚，精神欠佳，胸廓对称呈桶状，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音稍低，双肺可闻及湿性啰音，律齐，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

心电图示：不完全性右束支传导阻滞；S-T段轻度上抬。

血气分析（吸氧2L/min）结果示PH：7.45，PCO₂：37.8mmHg，PO₂：53mmHg，SO：89.7%。

9月24日实验室检查

• 血常规：白细胞计数 10×10⁹/L；红细胞计数3.99×10¹²/L↓；血红蛋白量120g/L↓；血小板计数130×10⁹/L；中性粒细胞比率68.1%；红细胞沉降率18mm/h↑。

• 肝功能：总蛋白55.6g/L↓；白蛋白33.5g/L↓；谷草转氨酶/谷丙转氨酶0.41↓。

• 心肌酶：肌酸激酶-MB亚型34U/L↑；肌红蛋白92.4ng/ml↑。

• 尿常规、肾功能、血脂、血糖、输血四项、CRP及凝血功能：大致正常。

9月28实验室检查

• 血常规：白细胞计数  5.81×10⁹/L；红细胞计数3.58×10¹²/L↓；血红蛋白量110g/L↓；血小板计数120×10⁹/L ↓；余无异常。

• 电解质：钙 1.98mmol/L↓ 。

• 白蛋白29.4g/L↓；CRP正常。

其他检查

• 痰涂片：白细胞>25/LP  鳞状上皮细胞<10LP  革兰阳性球菌 ++（少量）革兰阴性球菌  阴性（-）  革兰阴性杆菌 ++（少量）  革兰阳性杆菌  阴性（-）。

• 大便常规：正常；PCT<0.1ng/ml   BNP<100pg/ml  D-二聚体0.78ug/ml。

• 痰培养：正常咽喉杂菌。

肺功能

混合型通气功能障碍，FEV1/FVC% 为63%，FEV1/预计值% 为80%，支气管舒张实验（-）。

胸部CT

慢性支气管疾患并肺气肿，左肺上叶舌段少许纤维灶；主动脉弓左侧血管影，血管畸形？

心电图

窦性心律；不完全性右束支传导阻滞；ST段轻度上抬。

患者病史特点分析

①以持续气流受限为特征，曾明确诊断为“慢性阻塞性肺疾病”；

②肺功能提示“混合型通气功能障碍”，支气管舒张实验（-）。

诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

   重度Ⅰ型呼吸衰竭

2.冠心病

           缺血性心肌病型

           心功能Ⅲ级 

3.肺大疱

4.陈旧性肺结核

• 头孢哌酮舒巴坦钠  3g  Q8h静滴

• 布地奈德+异丙托溴铵+乙酰半胱氨酸雾化

• 多索茶碱

• 溴己新

• 其他：扩冠、抗血小板聚集、调脂稳斑

患者经过7天治疗，呼吸困难、咳嗽咳痰等症状明显改善。

文献支持

1.慢阻肺急性加重的本质，是在慢性炎症基础上发生的气道炎症加剧。

2.糖皮质激素是目前最强效的抗炎药物。

3. GOLD更新：含ICS治疗更适合于频繁急性加重高风险患者。

药物治疗

• 规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500 1吸 BID

• 按需吸入沙丁胺醇

• 其他：化痰、平喘等治疗

非药物治疗

• 定期随访

• 休息，无创呼吸机辅助呼吸

• 家庭氧疗，氧流量2~3 升/分钟，有条件15小时/天

• 保持室内空气新鲜、流通

• 预防上呼吸道感染

• 注意咳嗽、咳痰情况，观察痰的性质、颜色及量

• 建议缩唇呼吸及腹式呼吸锻炼