一、基本病史资料

1、患者，男，55岁。

2、病史：2006年10月患者出现上腹部不适，行胃镜考虑胃癌，行胃癌手术，术后病理（2006-10-19病理号20065857）贲门胃底溃疡型低分化腺癌，侵润浅肌层，切缘阴性，瘤旁淋巴结0/4，后定期复查。2017年3月出现腰部疼痛，活动后无明显加重，性质钝痛，NRS2分，未应用止痛药，行MRI考虑压缩性骨折，行腰椎骨水泥，腰痛缓解。（2017-03-24）PET-CT：多发肋骨、椎体转移，行唑来膦酸抗骨转移治疗，2017年4月开始口服替吉奥至2017年12月，患者肿瘤指标CA199渐下降，后肿瘤指标持续升高大于600U/L，2018年1月25行奥沙利铂+替吉奥化疗3周期，CA199大于1000U/L，2018-03-08CA199 2175U/L，行伊立替康单药治疗3周期，患者CA724升高，改伊立替康+阿帕替尼250mg qd 治疗2周期，2018年5月初再次出现腰部疼痛，活动后疼痛加重，性质钝痛，NRS8分，滴定后羟考酮缓释片20mg q12h po，治疗后NRS1分 。后病情进展，腰背部疼痛加重，NRS6分，调整羟考酮缓释片40mg q12h po ，2018-06-08 CA199 20506U/L行伊立替康+阿帕替尼250mg/500mg 交替2周期，效差，羟考酮缓释片逐渐加至120mg q12h po。2018-06-22行PET/MR：全身多发骨转移( 颅底斜坡、C2、C3、C5、C6、C7椎体及部分附件，胸骨，双侧肩胛骨，肱骨、胸腰椎、骶椎、双侧髂骨、坐骨、耻骨及双侧股骨见异常信号SUV max9.8)，右肺内转移SUV max2.91，双侧颈部及颌下淋巴结代谢轻度增高SUV max3.87，右颈部1.23×0.93cm，考虑转移。2018-06-23CA199大于12000U/L，2018-06-24右髂骨活检病理：右髂骨低分化腺癌，结合免疫组化考虑胃来源，CK7-，CDX-2-，CEA 60%+，查看0-，HMB45-，Ki67 20%+ ，LCA-，NapsinA-，PSA-，TTF-1-，Villin 20%+，Vimentin-。2018-06-26给予锶89治疗，2018-07-06改用紫杉醇+顺铂化疗1周期，患者疼痛无缓解，腰及骶髂部疼痛， 向下肢放射，影响睡眠，NRS6分，期间出现爆发痛多次，联合艾瑞昔布，羟考酮缓释片增加剂量至200mg q12h po。2018年7月底腰背部疼痛加重，卧床，严重影响睡眠，NRS9分，羟考酮缓释片逐渐加量至320 mg q12h po， 给予伊班磷酸钠负荷剂量3天应用，给予加强之痛治疗及对症支持治疗，行胸腹部盆腔CT：“胃癌术后病史"：与前片（2017-2-28）对比，右肺门淋巴结较前缩小，肺内渗出较前吸收，骨质破坏较前进展，进一步检查胸腰椎MRI检查：1.胃癌术后病例，诸胸椎、腰椎、骶椎及椎体双侧附件、双侧髂骨多发转移，与2017-02-27（MR：198057）对比，腰骶椎病变明显增多，行腰3椎体成形术加固椎体，患者疼痛控制，止痛药物未再加量，行紫杉醇+卡培他滨化疗2周期及伊班磷酸钠抗骨转移治疗。1周期后患者情况较前好转，可自行下床排便，第2周期化疗前患者腰腿疼再次加重，睡眠受影响，NRS5分，羟考酮缓释片加量至400mg q12h po NRS 2分，患者无恶心、呕吐症状，给予乳果糖处理，精神稍差，睡眠可，饮食差，大便正常，小便正常，体重减轻10余斤。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：胃癌术后近12年，多发骨转移1年余。

2、疼痛评估：部位：腰背部; 性质：钝痛; 影响因素：病情加重; 疼痛分类：躯体痛; 疼痛评分工具：NRS 评分。 

3、体格检查：浅表淋巴结未见肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及肿大。 

4、诊断：1、贲门胃底低分化腺癌颈部淋巴结、肺、多发骨转移HER-2阴性2、慢性癌痛（腰背部 躯体痛NRS5分）3、高血压病

5、辅助检查：术后病理（2006-10-19病理号20065857）贲门胃底溃疡型低分化腺癌，侵润浅肌层，切缘阴性，瘤旁淋巴结0/4。2018-06-22行PET/MR：全身多发骨转移( 颅底斜坡、C2、C3、C5、C6、C7椎体及部分附件，胸骨，双侧肩胛骨，肱骨、胸腰椎、骶椎、双侧髂骨、坐骨、耻骨及双侧股骨见异常信号SUV max9.8)，右肺内转移SUV max2.91，双侧颈部及颌下淋巴结代谢轻度增高SUV max3.87，右颈部1.23×0.93cm，考虑转移，肝内囊肿。2018.7.30胸腹部盆腔CT：“胃癌术后病史"：与前片（2017-2-28）对比，右肺门淋巴结较前缩小，肺内渗出较前吸收，骨质破坏较前进展，余大致同前，另右侧髂内动脉分支动脉瘤形成。

三、癌痛规范化治疗

四、总结与讨论

1、病例小结：患者疼痛加重，应充分镇痛，提高患者满意，提高患者生活品质。

2、癌痛药物治疗方面讨论：对于疼痛治疗，需与患者充分沟通，改变患者的止痛观念，消除患者对阿片类药物成瘾性的恐惧。 根据患者病情，阿片类药物应足量使用，奥施康定有效缓解疼痛，改善患者生活质量，耐受性好。