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病例分享一例

2020-08-17作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：张弢中国人民解放军总医院心内科

主诉及现病史

女，78岁，阵发性心悸，胸闷，发作时剧烈疼痛半小时。

现病史：患者日常阵发性心悸，胸闷，早上吃饭时突发心悸疼痛半小时。言语清楚，手脚无不良感觉。查心电图示I导，aVL导联S-T段水平压低0.5mm。发作时心电图正常。照影诊断诊断为变异性心绞痛，受累的事左冠状动脉回旋支，梗死部位是高侧壁心肌梗死。

既往史：高血压，高脂血症，冠心病，TIA吸烟年数：30年吸烟平均每天20支
家族史：无

诊疗思路及过程

体格检查

体温36℃ 脉搏60次/分呼吸16次/分
___血压180/80mmHg，平卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率88次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢不肿，右侧桡动脉留有鞘管，心电图（门诊）窦性心律，心率84次/分，II,III,AVF,V5,V6导联ST段抬高0.1-0.3mv。

实验室检查

化验：MYO115ng/ml，血常规红细胞3.26*1012/L，血红蛋白105g/L；肝功甘油
三酯2.20mmol/L，总胆固醇4.78mmol/L，高密度胆固醇1.87mmol/L，低密度胆固醇4.33mmol/L，葡萄糖8.68mmol/L；肾功尿素9.89mmol/L，尿酸479umol/L；
D-二聚体0.176ug/ml；尿常规白细胞40/ul；糖化血红蛋白6.6%；

冠造

造影示右髂外动脉近段及夹层，官腔狭窄约70%，右髂内动脉近段狭窄50%。

诊断依据

急性心肌梗死（前壁） PTCA+支架术后心功能Ⅱ级根据以下几点可确诊依据：①患者
有突发胸闷伴憋气，持续时间长达5小时，并伴有大汗，头晕及恶心②入院心电图示：
V1、V2、V3导联可见病理性Q波， V4-V6导联T波低平,入院后急查心肌肌钙蛋白T及
CK-MB均升高，急诊于我科导管室行冠脉造影加PCI，冠脉造影示：前降支血栓形成，右
冠慢性闭塞。术中于前降支植入支架两枚。故根据患者临床表现、心电图、心肌标记
物结果结合冠脉造影结果，故诊断明确

诊断

1，冠心病，急性心肌梗死
2，高血压病2级，很高级
3，高脂血症

治疗方案

患者急性冠脉综合征，动脉粥样硬化累积多支，在临床上属极高危患者，需严格控制患者的血脂水平，来减少动脉粥样硬化的的进程，同时在患者的检查也表现，低密度脂蛋白的水平是明显高于正常范围的。
指南指出对于极高危的患者应使LDLC水平小于1.4mmol/L,同时降幅应大于50%。

该病人冠状动脉左前降支近段全部闭塞，对角支起始也有80%的狭窄。经桡动脉往冠脉
内注射肝素、硝酸甘油、异搏定后，置入支架，解除闭塞，术后再经其他辅助治疗，
病人症状很快改善。

降脂、稳定斑块：阿托伐他汀20mg 口服 1/晚，阿利西尤单抗注射液75mg每两周一次
抗血小板：氯吡格雷 75mg 口服 1/日
活血：
降心率、改善心室重构：酒石酸美托洛尔25mg 口服 2/日
降压：苯磺酸氨氯地平片5mg 口服 1/日

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

1，ACS患者发病急，死亡率高
2，尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
3，PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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