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2019年，欧洲心脏病学年会（ESC）上发布了《ESC慢性冠脉综合征诊断和管理指南》。新版ESC指南进行了多处更新，指南的更新对于临床抗栓治疗实践有何意义？如何精准化明确治疗人群？阿司匹林又何去何从？《中国医学论坛报》特邀中国人民解放军总医院京东医疗区（原解放军263医院）杨明远教授，进行相关解读和点评。
重新定义，早期干预，降低冠心病风险
杨明远教授：2019年欧洲心脏病学年会（ESC）更新了慢性冠脉综合征（CCS）的指南。其中的亮点是对于慢性冠脉综合征的提出，另外还有风险评估以及药物治疗方面的更新。本次指南中关于CCS的定义主要包括6类人群：1、存在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑冠状动脉疾病（CAD）患者；2、有新发心衰或左室功能障碍的可疑CAD患者；3、急性冠脉综合征（ACS）事件发生1年内或近期经历血运重建后仍有稳定性心绞痛症状的患者；4、确诊或血运重建＞1年后的患者；5、有心绞痛症状和疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；6、筛查发现CAD的无症状患者。
冠心病是一个动态的病理过程，随时可以向急性冠脉综合征进行演变，临床医生在疾病的不同阶段进行早期干预，可以降低患者冠心病风险，获得较好的预防效果。
双通道抗栓和抗血小板治疗的双抗存在一定区别
杨明远教授：新版指南提出了双通道抗栓治疗，即抗血小板加抗凝治疗。双通道抗栓方案基于血栓形成两方面的过程。但双通道抗栓和抗血小板治疗的双抗适用人群存在一定区别。急性冠脉综合征或者PCI术后早期的患者建议采用双抗治疗，但对于慢性稳定性患者，或者术后一年的患者，可以考虑用阿司匹林或者是单用抗凝药物，再推荐进行双抗治疗。抗凝药物的选择需要有抗凝指征，比如冠心病合并房颤、下肢静脉血栓、肺栓塞，这些患者首先考虑抗凝治疗。所以说两种方案针对的人群有一定的区别。阿司匹林联合小剂量抗凝剂目前没有太多的循证医学证据，仍处于研究阶段，还有待进一步验证。
阿司匹林在心血管疾病二级预防中的基石地位难以撼动
杨明远教授：阿司匹林作为百年老药，因发现其可以抑制环氧酶，抑制血小板聚集，一直是心脑血管疾病预防的基础药物。虽然近期抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在心血管疾病二级预防中的地位难以撼动。
首先，阿司匹林有多项循证医学证据，研究证实阿司匹林可以显著降低慢性冠心病患者的冠心病死亡率。也有研究显示，单用氯吡格雷疗效相比于阿司匹林并没有明显改善患者预后，而像替格瑞洛这类药物，患者的出血风险则相对较高。
患者PCI术后的全因死亡率也有明确的循证医学证据。另外，指南提出对于CCS患者单药治疗依旧优先推荐阿司匹林。对于需要双抗治疗的患者，需以阿司匹林为基础，再加用其他抗血小板的药物。如果是需要PCI或者急性期的患者，推荐阿司匹林加一种抗凝药物，或者两种抗血栓药物加抗凝药。所以不管哪方面的人群，都需要阿司匹林作为基础治疗。其次，阿司匹林作为纳入医保的药物，价格便宜。而替格瑞洛等药物的价格目前还相对比较昂贵，不利于患者的用药依从性。
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