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ACS合并再次心血管事件一例（介入病例）

2020-08-16作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：于一首都医科大学附属北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：患者男性，45岁。阵发胸痛3年余，加重1周。
现病史：患者3年余前开始于劳累后出现心前区闷痛，伴心悸、气短、出汗，无头晕黑矇，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，每次持续3-4分钟，休息后缓解。曾于外院就诊于右冠和前降支各植入一枚支架，近1周患者无明显诱因出现胸骨下闷痛，与前发作一致，但发作频繁，现为进一步诊治于我科住院治疗。
既往史：高脂血症病史6年，曾口服阿托伐他汀20mg治疗，但患者服用后肝酶明显升高，被迫停药。有高血压病，否认糖尿病史

诊疗思路及过程

胸片未见异常。
心电图未见明显异常。
血常规、肾功正常。
总胆固醇：7.35 mmol/L
甘油三酯：4.20 mmol/L
高密度脂蛋白：0.99 mmol/L
低密度脂蛋白：4.91 mmol/L
谷丙转氨酶：561 U/L
谷草转氨酶：480 U/L

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
冠状动脉支架植入术后
高脂血症
高血压病1级（极高危）

治疗方案

入院后完善相关化验检查，行冠脉造影术，于右冠植入一枚支架，并给予抗血小板、降脂稳定斑块（PCSK9抑制剂联合依折麦布）、扩冠、保护胃粘膜等药物治疗，术后病情平稳，无不适，可出院继续药物治疗。
药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg QD
替格瑞洛片90mg Bid
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
依折麦布10mg QD
阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复
复查血结果提示：
血常规、肝肾功无异常
总胆固醇：2.36 mmol/L
甘油三酯：1.56 mmol/L
高密度脂蛋白：0.95mmol/L
低密度脂蛋白：1.26 mmol/L

临床思辨

该患者既往曾行PCI术后，他汀应为标准治疗药物，但患者因他汀严重不良反应导致肝酶明显升高，被迫停用，此次PCI术后3年，复查造影右冠支架近端狭窄严重，再次植入支架，考虑病变进展与患者胆固醇水平极高密切相关，根据2019年ESC指南，患者应用他汀类药物降脂治疗，低密度脂蛋白达标应小于1.4mmol/L，但患者存在他汀禁忌症，且患者入院检查为4.91mmol/L，未达标。故使用pcsk9抑制剂联合依折麦布协同降脂治疗。1月后复查显示血脂已降至达标，未再发心绞痛。

2019ESC血脂异常管理指南提出，对于极高危患者的二级预防，推荐LDL-C水平较基线降低≥50%，且LDL-C水平＜1.4 mmol/L（＜55 mg/dL），ASCVD患者2年内再发事件推荐LDL-C水平＜1.0 mmol/L (40 mg/dL)；患者既往发生心血管事件，LDL-C仍未能达标（2.08mmol/L），需要进一步降低LDL-C至1.4mmol/L以下，而既往已经采用他汀联合依折麦布的治疗，仍然未能达到指南推荐的目标值，需要强效、快速的阿利西尤单抗进一步降低LDL-C。阿利西尤单联合他汀治疗，较基线进一步显著降低LDL-C达56%-62.5%。
阿利西尤单抗在强化他汀治疗基础上进一步持续降低近期ACS患者LDL-C水平，减少近期ACS患者CV死亡、非CV死亡及全因死亡率，阿利西尤单抗是唯一与近期ACS患者全因死亡风险降低相关的PCSK9i。

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