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高危ACS患者（非介入病例）

2020-07-29作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：徐州矿务集团总医院蔡文标

主诉及现病史

患者：女，86岁

主诉：反复胸闷憋喘10余年，加重1周。

现病史：患者10余年前出现胸闷憋喘，反复发作，多次入院诊治，诊断为“冠心病，心力衰竭，心房颤动”，1周前患者上呼吸道感染后症状再次出现并逐渐加重，活动耐量明显下降，至外院诊治，查胸部CT提示两肺感染，化验结果提示低钾血症，给予抗感染、补充电解质治疗，症状稍缓解，后至本院急诊，为进一步诊治，收住入院。患者自发病以来，精神一般，睡眠食欲欠佳，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无寒颤发热，大小便正常，体重无明显变化。

诊疗思路及过程

LDL-C: 3.26mmol/L

心房颤动；非特异性ST-T异常；异常心律心电图

诊断

查体：脉搏 65次/分，呼吸 16次/分，血压 100/60mmHg

诊断：冠心病

心力衰竭

急性非ST段抬高型心肌梗死

治疗方案

2019年ESC指南指出，对于极高危患者的二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%且LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL），由于他汀存的6原则，患者LDL-C为3.26mmol/L,使用他汀+依折麦布LDL-C水平难以达到1.4mmol/L的标准且亚洲人群安全性和耐受性较差，故选用他汀+PCSK9i联合治疗。

药物治疗：

拜阿司匹林

替格瑞洛片

匹伐他汀钙片

美托洛尔缓释片

沙库巴曲缬沙坦钠片

雷贝拉唑钠肠溶胶囊

阿利西尤单抗皮下注射Q2W

随访及患者预后

患者目前在院治疗，出院后1个月，3个月，6个月随访观察各项指标检测血压、心率指标，注意检查血常规、大生化、心电图、心超、动态心电图等再做跟踪随访。

临床思辨

急性心肌梗死患者合并高危因素的患者，属于ACS患者中极高危的患者，2019年ESC/EAS血脂异常管理指南指出：极高危患者的二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%且LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）。ACS急性期使用阿利西尤单抗治疗14天， LDL-C水平较基线显著降低69%早期院内阿利西尤单抗能够有效降低ACS患者MACE事件发生，减少患者再梗的风险。且阿利西尤单抗是唯一有全因死亡获益相关证据的PCSK9抑制剂。

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