1. 内镜治疗的适应证

（1）确定临床分期：推荐内镜治疗前综合应用EUS、CT、MRI等影像学检查以及黏膜下注射是否有抬举征来确定临床分期，排除区域淋巴结转移或远处转移的患者。

（2）按分期划分：食管M1、M2期病变的淋巴结转移率仅为0～5%，术前评估无可疑淋巴结转移为内镜治疗的绝对适应证；M3、SM1期食管癌的淋巴结转移率为10%～20%，术前评估无可疑淋巴结转移为内镜治疗的相对适应证；因SM2、SM3期食管癌淋巴结转移率达19%～56%，不推荐行内镜治疗。

（3）按范围划分：累及食管3/4周以上的食管病变，应充分评估，若行内镜治疗，为预防术后食管狭窄，应尽可能保留正常黏膜；如需环周切除，应向患者充分告知术后狭窄风险、预防措施及替代治疗方案。术前需准确评估环周切除长度，如果切除长度＞5 cm，术后顽固性狭窄的风险则高达85%，应慎重考虑；术后应给予口服糖皮质激素等措施预防狭窄。

2. 内镜治疗的禁忌证

（1）患者不同意或不配合；（2）有严重出血倾向；（3）严重心肺功能异常不能耐受治疗；（4）有食管静脉曲张或静脉瘤，无有效的出血预防对策；（5）术前评估有淋巴结转移；（6）已确诊的低分化癌及未分化癌。

3. 内镜治疗方法

（1）内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）：ESD可以将病变组织完整切除，有利于术后的病理评估，更好地确定疗效以及是否需要进一步治疗。食管ESD操作步骤依次为：标记病变范围，黏膜下注药，黏膜切开，黏膜下剥离，创面处理。术者操作时需考虑患者体位、食管管壁结构的特殊性等因素，调整预切开位置、黏膜下注射深度、标记时电凝功率等技术参数，以提高治疗效率，减少出血、穿孔等并发症的发生。ESD在切除病灶大小、整块切除率、完全切除率及病灶的复发率等方面均优于其他内镜治疗方法，但技术难度较大，须由有资质的专科医师实施。

（2）内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）：不推荐EMR作为早期食管癌的首选治疗方法，如食管病变长径＜2.0 cm，评估可一次整块切除者可以采用EMR切除，作为不具备条件开展ESD技术的医院的备选治疗方法。

（3）内镜下射频消融术（endoscopic radiofrequency ablation, ERFA）：ERFA属于内镜下非切除治疗技术，原理为利用电磁波的热效应使组织脱水、干燥和凝固坏死达到治疗目的，其作用均匀、治疗深度可控，降低了穿孔和术后狭窄的发生率，缺点在于无法获得术后样本对病灶进行组织病理学诊断。对早期食管癌及癌前病变散在多发病灶、病变范围较长、累及食管全周不能耐受内镜手术或其他原因放弃手术治疗的患者，在充分医患沟通后可考虑ERFA。

4. 内镜切除标本的规范化处理

标本需充分展平，在标本边缘用不锈钢针固定，标注标本方位，尽快浸泡在4%中性甲醛溶液中，标本须采用一种或多种颜料对基底切缘和侧切缘进行标记。如有条件可采用自动化ESD取材仪或专用取材台。切割前要确定肿瘤距离标本切缘最近的位置，垂直于最近切缘每隔2～3 mm平行切割标本，将分割组织条按顺序放入包埋盒。如肉眼难以识别病灶及其范围，可借助碘液均匀喷洒黏膜面，协助判断病灶范围和边界。标本切割前后需要进行多节点拍照，以便必要时制作病变复原图和病变位置溯源等。规范化的病理报告应包括病变肉眼分类及大小、组织学类型及分级、肿瘤组织生长方式及食管腺导管累及情况、肿瘤组织浸润层次［当肿瘤组织浸润黏膜下层时，应评估黏膜肌破坏状态（摧毁式或渗透式）并测量癌组织浸润深度］、肿瘤出芽分级（适用时）、有无淋巴管或血管侵犯、神经侵犯、两端切缘及基底切缘情况、肿瘤周围食管黏膜情况。

5. 追加治疗原则

遇以下情况之一时，需考虑追加手术治疗或放化疗：（1）肿瘤浸润至黏膜下层深度≥200 μm；（2）切除标本切缘阳性；（3）伴有血管或淋巴管侵犯；（4）切除后诊断为低分化或未分化癌。

6. 内镜切除术后处理及随访

（1）术后处理：治疗后当日禁食，可进水，次日可进流食，逐渐增加食量；给予黏膜保护剂和质子泵抑制剂；治疗后的并发症主要为出血、穿孔和狭窄，处理原则为首选内镜下处理，内镜下难以解决者选择外科手术治疗。

（2）术后随访：在治疗后第3、6、12个月复查，后续每年复查1次。对于多发食管癌灶及食管碘染色多部位不染者，因异时性食管癌发生率高，建议治疗1年后仍持续每6个月复查1次。每次内镜复查应予碘染色，发现可疑病变时予以活检。随访过程中如发现病变残留、局部复发或新发病灶，可再次予以内镜下治疗，治疗失败者可追加外科手术或放化疗。

1. 外科手术指征

所有SM2期及浸润更深的患者，所有术前检查高度怀疑有淋巴结转移的患者，所有不适于内镜下切除的浅表食管癌患者，如经术前评估认为可根治性切除且可耐受手术切除，均推荐行手术切除。即使肿瘤为HGIN、T1a或SM1期，但患者希望行食管癌根治术者，内镜下切除术后需追加治疗者，以及出现顽固性狭窄和复发、患者拒绝再次行镜下治疗者，均可手术切除。对于颈段食管癌，环咽肌以下应预留足够的切除吻合长度。

2. 外科术式选择

（1）开放及腔镜辅助下McKeown食管癌切除术：McKeown术式拥有更好的上纵隔视野，使胸腹部淋巴结扩大清扫成为可能，能够进行更大范围的食管切除，同时颈部吻合相对来说更为简单方便，学习曲线较短。近年来，随着腔镜技术的普及，全胸腹腔镜下McKeown食管癌切除术应用越来越多，且被视为传统开放食管癌手术的替代选择。对于初学者，杂交式McKeown食管癌切除术（主要指胸腔镜+开腹手术）学习曲线更短，可在基层医院逐步开展。鉴于食管癌的淋巴结转移特点，推荐所有可切除的食管癌患者行McKeown食管癌切除术，优先推荐全胸腹腔镜McKeown食管癌切除术。

（2）开放及腔镜辅助下Ivor-Lewis食管癌切除术：与McKeown手术比较，Ivor-Lewis手术在兼顾上纵隔淋巴结清扫的同时，可能降低吻合口瘘的发生率，但缺点是食管切除范围有限，有可能影响上纵隔淋巴结，特别是左喉返神经周围淋巴结的清扫高度。另外，胸腔镜下胸内吻合技术难度大，学习曲线长。Ivor-Lewis手术主要适用于无上纵隔淋巴结转移的下段食管癌。

（3）经颈部及膈肌裂孔食管癌切除术（transhiatal esophagectomy, THE）：THE的突出优势是不进入胸腔操作，术后心肺并发症发生率较低，因此对心肺功能差、不能耐受单肺通气的患者以及有严重胸膜疾病的患者适用。采用纵隔镜联合腹腔镜食管内翻切除术，可使THE更直观、更安全，而且也可以对食管周围的淋巴结进行一定程度的清扫。由于经纵隔手术术中出血处理困难，患者选择不当可能造成严重后果，建议THE主要用于胸腔广泛致密粘连且肿瘤局限、瘤体较小的早期食管癌患者。

（4）左开胸食管癌切除术：由于左胸入路不能进行完全的胸腹两野淋巴结清扫，因此，除右位主动脉弓畸形或全内脏转位外，左胸入路不宜作为cT1期患者的标准手术入路。当患者存在右胸入路禁忌且影像学提示上纵隔无明显淋巴结肿大时，可考虑经左胸入路行食管癌切除术。

（5）机器人辅助食管癌切除术：近年来，机器人技术发展迅速，其优势是有10倍放大的稳定的3D视野和灵活稳定的操作系统。在术中能够更加清晰地分辨细微的神经、血管及淋巴管结构，有利于细微结构的分离和保护，尤其在淋巴结清扫方面具有突出优势，术后并发症也更少，患者生活质量更高，建议在有条件的医院积极开展。

（6）可采用的替代器官：胃是最常用的替代食管器官，经右胸入路时通常制作成管状胃来替代食管和重建消化道，其次可依据患者情况选择结肠或空肠。

3. 术后辅助治疗

（1）术后辅助化疗：术后是否需要进行辅助化疗需根据术后pTNM分期情况决定。对于pT1N0M0期患者不推荐术后辅助化疗。对于pT1N+M0期的鳞状细胞癌患者，辅助化疗可延长无病生存时间，但对总生存无明显改善。对于腺癌患者，则推荐术后辅助化疗。

（2）术后辅助放疗：对于pT1N0M0期患者不推荐术后辅助放疗。而对于pT1N+M0期患者，术后辅助放疗可能提高生存率。

（3）术后辅助治疗时间：如果患者术后恢复良好，辅助治疗一般在术后4周以后开始；如果患者术后恢复欠佳，可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月；对于高龄（＞70岁）患者，要注重个体化治疗。

（4）曾行新辅助放化疗食管癌患者的辅助治疗及维持治疗：对于分期为cT1N+的浅表食管癌患者，推荐术前新辅助放化疗+食管切除术，而术前同期放化疗的长期生存获益是否优于术前化疗尚无定论。新辅助放化疗后，推荐的手术时机是在患者身体条件允许情况下，放化疗结束后4～8周进行。若术后病理学评估显示原发病灶和所有切除淋巴结均无肿瘤细胞残存，即病理完全缓解（pathologic complete response, pCR），推荐进行观察随访；若病理学评估显示存在肿瘤细胞残存（非pCR），无高级别证据显示术后辅助治疗的生存获益，但术后辅助免疫治疗（纳武利尤单抗）可延长无病生存时间。对于腺癌患者，可给予术后辅助化疗。

4. 外科手术切除标本的病理评估

外科手术切除的标本应按照《食管癌诊疗规范(2018年版)》进行规范化处理和报告。病理报告应详细列出与患者治疗和预后相关的所有内容，包括标本类型、肿瘤部位、大体分型、肿瘤大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、壁内转移、周围黏膜情况、新辅助治疗后肿瘤退缩分级、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等。推荐病理报告注明pTNM分期。建议注明肿瘤距两端切缘的距离，并采用0、0～0.1 cm及＞0.1 cm注明距环周切缘的距离。癌旁组织需描述有无上皮内癌变或异型增生及程度，是否伴有Barrett食管、食管炎、胃炎及类型。淋巴结转移情况需报告转移癌侵及淋巴结被膜外的数目。

5. 早期食管癌的外科处理推荐

对于胸上段早期食管癌或颈部可疑肿大淋巴结患者，推荐行Mckeown术式并三野淋巴结清扫。如颈部区域无可疑转移淋巴结，则推荐对早期胸中、下段食管癌行胸、腹完全二野淋巴结清扫，即常规胸腹二野+上纵隔区域淋巴结，特别是双侧喉返神经链周围的区域淋巴结清扫。当腔镜手术中因操作造成出血或因组织粘连造成手术难度增大时，出于降低手术风险的考虑可转为传统开胸手术。还应充分考虑患者的主观意愿与价值观，在患者或其家属充分知情的情况下共同进行术式选择。

对于cT1a期食管癌患者，如不能耐受或拒绝行内镜和（或）根治性手术治疗，或有相关治疗禁忌证，可行根治性同期放化疗，放疗剂量为50～60 Gy；不能耐受化疗者，可行根治性放疗，单纯放疗剂量为60～66 Gy。对于肿瘤位置较高或无法行根治手术的cT1b期患者，推荐同期放化疗。cT1a期患者内镜切除后残留或T1b期患者无论是否内镜下切除，均需行追加治疗，可以考虑将放化疗作为保留器官的一种治疗选择。

对各分期食管癌手术后无肿瘤残留的患者均应规律随访，以期尽早发现复发和（或）异时性新发肿瘤，并通过及时干预改善患者长期生存。随访内容包括：（1）病史及体格检查；（2）胸、腹部增强CT检查，颈段或胸段食管癌距环咽肌＜5 cm者建议行颈、胸、腹部增强CT检查；（3）内镜随访；（4）颈部超声；（5）对已有或怀疑有复发及远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查。

术后2年内每3～6个月复查1次，术后第2～5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次。

术后患者如有症状或通过其他检查发现可疑吻合口或胸腔胃复发，建议行内镜检查以明确诊断。上消化道造影不作为常规检查手段，可用于有相关吞咽不适症状的患者。如果造影发现吻合口近端食管新发病变、吻合口狭窄或充盈缺损，需要行内镜检查。目前常用于食管癌预后判断的肿瘤标志物有细胞角蛋白19片段、癌胚抗原、鳞状上皮细胞癌抗原、糖类抗原19-9等，可提高随访观察的准确性，但对早期食管癌灵敏度较低，不推荐作为常规检查手段。液体活检技术有望成为治疗监测和预后评估的新手段，主要包括循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA及其全基因组或全外显子组高通量测序分析，对于无法进行传统活检的患者，可以考虑行液体活检，但是仍需要更多高级别循证医学证据来支持其临床应用价值。

对于可手术切除的患者，如果复发部位未接受过放疗，建议行根治性放化疗或根治性手术；如果接受过放疗，建议行挽救性手术或化疗。对于不可手术切除的患者，如果复发部位未接受过放疗，建议行化放疗（同期或续贯）或放疗；如果复发部位接受过放疗，建议行化疗或放化疗。

来源：中华肿瘤杂志