治疗经过：

入院后停用所有抗结核药物，6月28日开始尝试加用丙种球蛋白25 g，静脉滴注，每日一次，对症处理后血红蛋白无明显升高，予以逐步尝试加用“贝达喹啉 400 mg，每日一次；氯法齐明 50 mg，每日2次；丙硫异烟胺 0.2 g，每日3次；吡嗪酰胺 0.75 g，每日2次”抗结核治疗后复查血红蛋白仍呈下降趋势；7月4日予以加用“地塞米松 16 mg，每日一次，静脉滴注”对症处理后可观察到血红蛋白逐步上升，到7月10日复查血红蛋白为63 g/L；因治疗期间复查QTc间期延长至505 ms，予以停用贝达喹啉及氯法齐明，停药后复查QTc间期为473 ms，予以加用“贝达喹啉 300 mg，每日一次”抗结核治疗，同时加用“阿米卡星 400 mg，每日一次，静脉滴注”抗结核治疗。最终予以调整抗结核治疗方案为“贝达喹啉、丙硫异烟胺、吡嗪酰胺、阿米卡星”，同时逐步减量地塞米松用量，至7月18日患者复查血红蛋白为88 g/L，同时，患者咳嗽、咳痰症状较前明显好转，痰涂片转阴，胸部CT扫描提示病灶吸收，空洞缩小。

表1  患者治疗期间血红蛋白、胆红素及乳酸脱氢酶变化趋势

耐多药肺结核因其治疗周期长、治疗费用高及药物不良反应多等特点，使其成为目前世界医学治疗难题，极大地威胁着人们的身心健康。抗结核药物使用过程中常见的药物不良反应有胃肠道反应、肝毒性、神经系统毒性、皮肤反应、心脏毒性（如QTc间期延长）、骨髓抑制等，除上述一些常见药物不良反应外，抗结核药物可导致黑舌、高乳酸血症、溶血等一些少见甚至罕见的药物不良反应。

本例患者确诊耐多药肺结核后予以抗结核治疗，过程中反复出现重度贫血，完善检查后诊断为自身免疫性溶血性贫血，予以停用所有抗结核药物。患者的治疗面临两难境地，耐药肺结核方面：患者有明显咳嗽、咳痰，肺部病灶广泛伴干酪性病变，痰菌阳性等情况需尽早加用抗结核药物治疗，而贸然加用抗结核药物可能导致贫血进一步加重；自身免疫性溶血性贫血方面，其治疗原则为迅速脱离接触病因（如药物），控制原发病（如感染、肿瘤），患者考虑为抗结核药物导致的溶血，予以停用所有抗结核药物，同时糖皮质激素在自身免疫性溶血性贫血的控制上至关重要，但在结核病未控制的情况下使用糖皮质激素可能导致结核加重甚至播散。在参考自身免疫性溶血性贫血的治疗及结合患者病史的情况下，尝试加用丙种球蛋白调节免疫治疗后效果欠佳。

根据相关文献报道，统计抗结核药物出现血液系统不良反应的情况，氟喹诺酮类药物有少量溶血性贫血的报道，是与左氧氟沙星相关的不良事件；利奈唑胺有较多血液系统不良反应的报道，主要为其对骨髓的抑制；贝达喹啉、氯法齐明尚未发生血液学不良事件；环丝氨酸血液系统不良反应比较少见，但有研究证明其具有多种血液系统不良反应；阿米卡星唯一血液系统不良反应是伴嗜酸性粒细胞增多症和全身症状的药疹；对氨基水杨酸钠有多种血液系统不良反应，罕见溶血性贫血在青年和老年结核病患者中都有报道；乙胺丁醇有多种血液系统不良反应，主要影响老年人和女性；吡嗪酰胺有少量血液系统不良反应的报道；丙硫异烟胺有粒细胞缺乏和中性粒细胞减少的报道。根据不同药物出现血液系统不良反应的情况、患者的药敏试验结果及患者既往用药史，我们逐步加用“贝达喹啉、氯法齐明、丙硫异烟胺及吡嗪酰胺”抗结核治疗，后加用“地塞米松”控制溶血的情况下，患者贫血逐步改善的同时肺结核也得到了控制。

综上所述，当耐多药结核病合并溶血性贫血时需尽早权衡各治疗措施的利弊，选择合适治疗方案。耐药肺结核病治疗方面，要根据药敏试验结果、药物说明、文献报道及患者既往用药史选择出现溶血可能性较小的药物尽早开始抗结核治疗；溶血性贫血方面，丙种球蛋白的治疗效果可能是缓慢及有限的，在开启抗结核治疗后，在无禁忌证的情况下，应尽早使用糖皮质激素进行抗溶血治疗，以达到抗结核与抗溶血的平衡。