病例分享：王梁教授 陆军军医大学新桥医院

病例点评：陶开山教授 空军军医大学西京医院、全军器官移植研究所

      原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌病人的中位年龄为40～50岁，多伴有乙肝病史。以原发性肝癌诊疗规范为依据，根据肝癌的不同阶段进行个体化综合治疗，是提高疗效的关键。局部治疗联合TKI类靶向治疗是最常规的治疗方式，PD-1的应用处于探索阶段。本文病例中，患者首先采用TACE联合索拉非尼一线治疗方案，疾病稳定10个月；病情出现进展后应用标准二线治疗药物瑞戈非尼，疾病稳定9个月；当肿瘤再次进展后，采用瑞戈非尼联合PD-1的探索治疗，治疗两月，肿瘤得到逐步控制。从该病例可以看出，标准的一二线序贯治疗方案在疾病控制上具有显著优势，从而取得良好的生存获益。因此，TKI药物依然是肝癌患者基础用药，一二线全程管理能为患者赢得良好的生存获益。

基本情况

实验室检查

影像学检查（2017-11-17）

诊断

治疗过程

1. 2017-11-17，行D-TACE术，callispheres载药微球100-300μm+吡柔比星50mg。

结果：患者术后恢复顺利，于术后4天口服索拉非尼、恩替卡韦抗病毒治疗。

2.2017-11-18～2018.08， 行三次D-TACE术，配合索拉非尼治疗。影像学结果显示，2018-01-02：肝脏多发结节，与2017-11-17日片比较肝脏多发结节影较前变化不大。2018-04-11：肝脏多发结节，较前增大（最大直径约2.3cm），AFP 54.08 ng/ml。

结果：TACE联合索拉非尼治疗患者稳定近10个月。

3.2018-08～2019-04：患者病情出现新进展，AFP 148.89 ng/ml（2018-06-26），磁共振普美显（2018-06-26）：肝癌介入术后，与2018-05-08日片比较部分病灶稍缩小，于2018-08-17更换靶向药物索拉非尼为瑞戈非尼，联合D-TACE进行治疗。

结果：TACE联合瑞戈非尼疾病稳定近9个月。

4. 2019-04-29  患者AFP：655.18 ng/ml，肝内病灶较前明显增大增多（2019-01第五次D-TACE术后）。在使用瑞戈非尼120mg QD的同时，开始联合卡瑞丽珠单抗200mg Q2/W+进行治疗。

结果：磁共振普美显2019-05-31：肝癌介入术后复查，与2019-04-09日片比较肝病灶明显缩小，肿瘤标志物 2019-05-15：AFP 60.04 ng/ml。6周后甲胎蛋白将至正常，影像学提示肝内病灶较前明显缩小。

 治疗效果

        甲胎蛋白（AFP）对比图

随访结果

患者于2019-06-18出现大量黑便伴乏力，诊断考虑下消化道出血。HB 56 g/L， AFP 6.55 ng/ml，短暂停用瑞戈非尼，给予对症治疗后缓解。

检查：

磁共振普美显2019-08-13：肝癌介入术后复查，与2019-05-31日片比较肝病灶无明显变化

肿瘤标志物2019-09-19：AFP  14.96 ng/ml

小结

国家卫健委结合我国肝癌现状及研究进展，先后颁发了国家《原发性肝癌诊疗规范》2017和2019版，为肝癌综合治疗提供了有效依据。本病例为原发性肝癌IIb期，在MDT指导下首先采用了TACE+索拉非尼靶向药物治疗方案，病情进展后改为二线药物瑞戈非尼，以及TACE+PD-1免疫治疗联合方案，肿瘤体积及AFP值明显下降，病情得以控制。治疗过程完整，方案合理，很好的体现了当前精准医学时代原发性肝癌的治疗决策，即遵循指南，在MDT指导下的多学科多模式综合诊疗及病人的全程管理理念。

目前，肝癌的诊疗工作在我国不同医疗机构间还不尽相同，必须以《规范》为指引，全面评估病情，准确分期，在疾病的不同阶段选择合理的个体化诊疗方案，建立起具有我国特色的肝癌综合诊疗体系。

争议：（1）“慢性乙型病毒性肝癌”这个诊断名称是否准确？（2）下一步治疗：PD1的使用时机、时长如何把握？尚需进一步探讨。

（本篇内容由陶开山专家审校及点评）