目前，国内外临床指南和共识对乳腺癌新辅助化疗适应证的界定仍以局部治疗为目的，认为新辅助化疗适用于Ⅱ期以上有保乳、保腋窝等要求的患者或局部晚期不可手术的患者。

然而，随着新辅助化疗各项临床试验入组了大量早期可手术患者，有些观点则认为，新辅助化疗能够获取肿瘤对化疗药物的敏感性，指导后续辅助治疗，新辅助治疗也能提高患者保乳和保腋窝的比例，因此，应扩大新辅助化疗的适应证，对全部有指征的患者行新辅助化疗。

应当指出，对所有可手术的乳腺癌患者均直接施行手术，或对全部有辅助化疗指征的患者均进行新辅助化疗，这两个观点都是片面的。在我国目前的临床现况下，应该严格把控新辅助化疗适应证，对Ⅱ期以上有保乳、保腋窝等要求的患者或局部晚期不可手术患者进行新辅助化疗。

诚然，乳腺癌新辅助化疗的临床试验具有放大效应，能够更快到达研究终点，从而带来快速、放大的差异，获得更多阳性的试验结论，对药物的发展有积极意义。但是，乳腺癌新辅助化疗的临床试验和临床实践存在诸多方面的差异，不应将两者画上等号而扩大临床实践的适应证。

乳腺癌新辅助化疗临床试验和临床实践的不同点主要表现为以下4点：

(1)目的不同：临床试验的目的是通过考量整体患者在新辅助后肿瘤缓解的比例，比较出更优的治疗方案，而临床实践则更关注个体患者在治疗后实际的生存获益；

(2)人群不同：入选临床试验早期患者的比例高，尤其国外进行的新辅助化疗临床研究中，患者往往有较强的保乳需求，并且对新辅助化疗接受度高，而国内的临床实践中，新辅助化疗的患者大多为局部晚期患者，保乳需求较少；

(3)治疗与管理模式不同：临床试验采取全程规范管理，完善影像学检查和病理学评估，患者依从性好，能够完成规范的新辅助化疗流程。而目前国内的临床实践缺乏规范的疗效评估，且患者流动性大，新辅助化疗的流程容易被干扰或终止；

(4)药物可及性不同：临床试验中靶向药物可及性好，可以追求最大疗效，而临床实践中靶向药可及性较差，患者经济负担较重。

通过以上几点的对比，乳腺癌新辅助化疗的临床试验和临床实践在目的性、对应人群、治疗与管理模式和药物可及性等多方面存在相当大的差异。临床试验关注目标人群整体的新辅助化疗效果，快速探索新的化疗方案和化疗策略，筛选出适合不同亚型患者更优化的新辅助治疗方案；而临床实践则重视个体患者新辅助化疗的生存预后，针对每个患者选择当前最优化的新辅助治疗方案。

因此，不应盲目将临床试验的入组标准作为临床实践的依据而扩大适应证。

The CTNeoBC荟萃分析提示，经过新辅助化疗获得病理完全缓解(pathological complete response, pCR)的乳腺癌患者，相比于使用相同方案未获得pCR的患者有更好的预后。据此，部分观点认为新辅助化疗能够使部分患者达到pCR从而提高预后；而实际上，新辅助化疗只是筛选出了对化疗敏感的部分患者，获得pCR的患者也能够在术后辅助化疗中显著获益。

目前尚无临床证据证实新辅助化疗相比辅助化疗能够改善患者生存。早期乳腺癌临床试验协作组(The Early Breast Cancer Trialists′ Collaborative Group, EBCTCG)荟萃分析回顾过去10项临床研究，纳入4 756例早期乳腺癌患者，提示新辅助化疗对比相同方案的辅助化疗在远处复发率、乳腺癌死亡率、全因死亡率中均无显著差异。所以，相比于相同方案的辅助化疗，新辅助化疗并不提高乳腺癌患者的生存获益。

Create-X临床研究对新辅助后无病理完全缓解(non-pCR)的人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2, HER-2)阴性乳腺癌患者在辅助化疗阶段加用卡培他滨，可改善non-pCR患者的5年生存率。而KATHERINE临床研究的初步研究结果则提示，与术后加用曲妥珠单抗相比，术后加用T-DM1能够提高HER-2阳性non-pCR患者的3年无浸润性肿瘤复发生存率。基于这些研究，部分观点认为可以将新辅助化疗作为疗效预测的平台，从而将所有需要辅助化疗的患者都进行新辅助化疗，结合新辅助化疗后疗效判断是否需要强化辅助化疗策略，改善患者预后。

尽管Create-X和KATHERINE研究以临床需求为导向，是一种可行的治疗策略，但在我国目前临床实践中，新辅助化疗仍不适用于所有需要辅助化疗的患者。

一方面，这些临床研究的获益人群主要为三阴性和HER-2阳性的患者，药物种类也仅限于卡培他滨和T-DM1，不足以将该临床研究的策略推广至所有乳腺癌亚型的患者，尤其是Luminal型的患者。

另一方面，相对于辅助化疗，新辅助化疗对影像和病理评估要求更高，对临床工作所涉及的人力物力需求较高。在新辅助化疗全程中须进行多周期各类影像学的全面评估，才能帮助临床医师判定新辅助化疗疗效；同时化疗也会对肿瘤和淋巴结在组织学上产生诸多改变，需要更为精细的病理学规范化判读。

在我国目前的临床工作中，许多单位影像和病理评估尚不完善，若仅追求明确患者化疗效果而将新辅助化疗应用于所有需要辅助化疗的患者，则难以达到期望的治疗效果。结合以上两方面分析，不推荐将新辅助化疗推广至所有需要辅助化疗的患者。

通过术前的系统性化疗，使部分乳腺癌患者局部肿块缩小，降低肿瘤分期，将不可保乳的患者转为可行保乳手术治疗的患者，这是乳腺癌新辅助化疗的主要目标之一。EBCTCG荟萃分析对比新辅助化疗和辅助化疗患者的保乳率和局部复发率。65%的新辅助化疗患者和49%的辅助化疗患者接受了保乳手术，提示新辅助化疗能够获得更高的保乳率，但是，新辅助化疗的患者也同样面临更高的局部复发率，21%的新辅助化疗患者和16%的辅助化疗患者在15年后出现局部复发。

这一结果提示，新辅助化疗更高的复发率可能来源于更高的保乳率。同时应当指出的是，更高的复发率也可能与切缘评估不足相关，而术中病理等技术的应用，能够帮助外科医师较为准确地判断新辅助治疗后保乳手术的安全性，但也需要病理学科评估水平的有效支撑。此外，相关研究显示，新辅助化疗后部分乳腺癌肿块呈灶性退缩，仍有肿瘤病灶残留在退缩的组织中，给切除范围判定带来困难，不适合行保乳手术。

因此，外科医师应严格把控乳腺癌新辅助化疗患者的保乳指征，审慎推荐所行术式，避免因为切除范围不足而导致局部复发。

除了降期保乳，降期保腋窝也是乳腺癌新辅助化疗患者的目的之一。前瞻性研究证实，术前对阳性淋巴结进行标记、术中采用双示踪方法检测≥3枚前哨淋巴结活检时，假阴性率可以降到10%以下，由此我们认为该策略可以作为新辅助化疗降期后腋窝前哨淋巴结评估的推荐方法，同时认定对于新辅助治疗后前哨淋巴结阳性的患者需要行进一步行腋窝淋巴结清扫手术。

但应当指出的是，免除腋窝淋巴结清扫术须在严谨完善的临床评估条件下进行，而在目前临床实践中，我国大多数中心还未常规标记阳性淋巴结，并非常规采用双示踪方法检测前哨淋巴结。

同时，免除腋窝淋巴结清扫术的腋窝长期局部控制情况也有待进一步的临床研究支持。当前新辅助治疗后的降期保腋窝手术在我国尚未成熟开展，以此作为新辅助化疗的目的需更为谨慎。

来源：中华肿瘤杂志