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NSTEMI合并冠脉三支病变一例

2020-08-17作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：张欣上海市第九人民医院心内科

主诉及现病史

胡某 62岁，男性

主诉：反复胸闷3年，胸痛晕厥1天

患者3年来偶发胸闷，多于晚餐后发，部位心前区，休息后可缓解，无其他不适。1天前在干农活时突发前胸痛，钝痛，心前区，无放射痛，继而晕倒，10余分钟后自行醒来，无二便失禁，伴头晕，自觉身体发冷，遂至当地医院就诊，查心电图示：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，ST-T异常（V6），具体治疗经过不详。今为进一步诊治，入我院门诊就诊，门诊拟“晕厥待查”收住入院。

体格检查：心率 81次/分，血压 146/68 mmHg 。

既往史：高血压病史7年，最高血压170/100 mm Hg，予硝苯地平缓释片20 mg qd治疗，平素血压146/70 mmHg

高血脂症，服用瑞舒伐他汀钙胶囊5 mg qd降脂治疗

无早发心血管病家族史

辅助检查

入院辅助检查

血脂：TG 1.76 mmol/L， TC 3.12 mmol/L，LDL-C 1.68 mmol/L，HDL-C 0.99 mmol/L

心肌标志物：Tn-T 3.43ng/mL，CK-MB 7224 U/L，LDH 561 U/L

肝功能：ALT 18 IU/L，AST 9 IU/L

心电图：窦性心律；下壁陈旧性梗死

心脏彩超示：1、左房增大；3、主动脉瓣退行性变；二尖瓣少量反流

诊断

1.冠状动脉性心脏病，非ST段抬高型心肌梗死
2.高脂血症
3.高血压

诊疗思路及过程

1.入院后完善相关检查
2.抗血小板：阿司匹林100mg/氯吡格雷75mg
3.调脂稳斑：瑞舒伐他汀 10mg
4.降压：硝苯地平控释片10mg tid/培哚普利叔丁胺片 4mg
5.冠脉造影

冠脉造影

前降支近段狭窄50%，一般性病变，TIMI 3级；回旋支中、远端90%狭窄，弥漫性病变， TIMI 3级；右冠远端90%狭窄，弥漫性病变， TIMI 3级。

术后调整治疗方案

1.健康宣教
2.抗血小板：阿司匹林100mg/氯吡格雷75mg
3.调脂稳斑：瑞舒伐他汀 10mg
4.阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
5.降压：硝苯地平控释片10mg tid/培哚普利叔丁胺片 4mg
6.减少心肌氧耗：倍他乐克47.5mg

随访及患者预后

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临床思辨

本例患者为老年男性，反复发生胸闷胸痛症状，近来加重，合并高血压、高脂血症，传统他汀药物治疗欠佳，心电图提示NSTEMI，属于极高危ASCVD患者。

该患者两支血管弥漫性病变，即使手术成功了，仍需关注非罪犯冠脉斑块的进展，因此PCI术后患者二级预防非常关键。

根据最新的2019 ESC指南，极高危ASCVD患者，建议LDL-C从基线降低至少50％，LDL-C目标<1.4 mmol/L，推荐等级为IA。同时，该指南指出，LDL-C越低越好，没有明显的阈值或安全问题。即使在LDL-C非常低的水平下，降脂治疗仍可继续降低心血管事件的风险。

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