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高血压、房颤、频发室早，降压药怎么选？

2021-11-04作者：论坛报沐雨经验

高血压原创

女性患者，68岁，近2个月感胸闷，活动后明显，有高血压病史，现血压150/85 mmHg，胸部正位片示心影大，心电图示房颤，频发室早，一直服用氨氯地平5 mg每日一次。请问怎么调整降压药？

作者：上海交通大学附属瑞金医院　王继光教授

这例患者非常典型，可能是因高血压发现得较晚，发现后也没有控制好，已经出现了非常严重的靶器官损害，如房颤。在这个年龄出现，很大程度上说明心脏受损非常严重。对于这样的患者，更要强调血压控制到达标水平，即至少控制到140/90 mmHg以下。

只使用钙拮抗剂氨氯地平，显然是不够的，尤其患者有明显心脏改变的情况下，要尽可能加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），对于不能耐受ACEI的患者，无论是因为咳嗽还是任何其他不良反应，可使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

近来的新药沙库巴曲缬沙坦，含缬沙坦及脑啡肽酶抑制剂，对心脏病尤其是心力衰竭非常有效，对这例患者可能也是一个较好的选择。该药目前对单纯高血压患者尚无适应证，主要是用于心力衰竭，高血压适应证可能在明年会有。此例患者已有比较明显的心功能问题，建议做进一步检查，尤其是检查N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）等心功能指标，如果其明显升高，使用沙库巴曲缬沙坦就会很合适，可以带来非常好的治疗作用。

此例患者需要比较强化的血压管理，将血压将至＜130/80mmHg可能会有更好的预后，各种心脑血管事件的风险会减少。

此外，由于患者有房颤，需要注意的是，进行评估后如果CHA2DS2-VASc评分升高，要尽可能启动抗凝治疗，预防缺血性卒中或其他全身性栓塞性疾病的发生。

北京大学人民医院　陈源源教授

这例患者最关注的应该不只是调整降压药，其主要诉求应该是胸闷，活动后有加重。这例患者更关注的应该是为什么胸闷？是有心肌缺血，还是心功能不全？

对于高血压患者，更可怕的是高血压相关的临床疾病，如是否有心肌缺血？本例患者有房颤，应注意是否有心室率快。高血压患者通常发生心室肥厚或室壁张力较高时，如果再有心率增快，常常就会出现舒张功能的下降，发生舒张功能不全，继而可能发生肺淤血。

针对房颤，首先应鉴别，是否因房颤引发的心肌缺血或心功能不全，就需要控制房颤，要把心率控制下来，无论是转复成窦率，还是只是控制房颤。

在选择降压药时，仍要顾及到患者是否存在心脏的疾患？如是否有心肌缺血、是否有心功能不全等。

哪些药物能够针对上述问题呢？β受体阻滞剂和RAS阻滞剂。因此，在选择降压药时，需要重点关注β受体阻滞剂这类能够控制心率、降低心肌耗氧量的药物。若怀疑有缺血，这类药物作用会很好。

此外，患者已有房颤，通常合并左室肥厚，左房也可能有病变如左房大。那么，RAS阻滞剂（ACEI或ARB）肯定为优选药物，其在降压的同时会逆转心脏的损害。

当然，上述提及的两类药都是影响神经内分泌系统的。如果患者用药后血压仍然高，如果考虑患者有心功能问题，首选利尿剂。如果考虑有缺血问题，如果收缩压高，要选择钙拮抗剂。

总之，这例患者在选择用药时，第一，要想到患者是否出现了临床情况，而不是仅仅是针对血压。第二，选择用药时，药物要与患者其他情况相关，如利尿剂可能降低容量，如果患者有心功能问题，利尿剂可以改善心功能，减轻胸闷等症状。

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