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作者：复旦大学附属华山医院神经内科 血管组 张安琪 程忻
颅内动脉粥样硬化（Intracranial atherosclerosis, ICAS）在亚洲人群的卒中病因中占到30%-50%[1]。即使采取最佳药物治疗，此类患者1年内卒中复发率仍大于20%[2]，而由于较高的围术期风险，手术干预和颅内动脉支架置入无法作为常规推荐治疗。增强型体外反搏（Enhanced External Counter Pulsation, EECP）是一种非侵入性治疗技术，通过充气袖带对下肢血管在心脏舒张期进行充气加压（收缩期放气），能够增加包含脑循环在内20%-50%的全身动脉血流。新加坡国立大学的研究团队假设，EECP辅助治疗能够改善重度ICAS患者的脑血管反应性（Cerebral vasodilatory reserve, CVR）并减少缺血性卒中复发率。
本研究是一项单中心、前瞻性、开放标签、终点盲法的随机对照临床试验。
1.年龄>21岁；
2.过去3个月内因近端/远端ICA的重度ICAS引起急性缺血性卒中的患者，且经颅多普勒超声（TCD）和乙酰唑胺负荷HMPAO-SPECT显示CVR受损；
3.重度狭窄定义为TCD和/或CTA显示管腔狭窄率>70%；
4.CVR受损定义为TCD屏气指数（Breath-holding index）<0.69和SPECT所示净灌注缺损≥4%。
1.患有心房颤动/心律失常；
2.左心室射血分数（LVEF）<30%；
3.失代偿性心力衰竭，NYHA分级3或4；
4.已知的外周血管疾病。
患者被1:1随机分配到单纯最佳药物治疗（BMT）组（对照组）或EECP+BMT组（试验组）。试验组患者接受每次1小时，每周5次，持续7周共35次的EECP治疗。通过TCD及乙酰唑胺负荷SPECT评估CVR改变，持续随访1年时间以统计卒中复发。研究的主要终点为6个月时通过SPECT评估的CVR改善，次要终点为1年内缺血性卒中的复发率。在5%的显著性水平、80%把握度下，预期每组纳入57人足以检测到4%的平均CVR差异。
自2019年1月至2023年7月，研究共筛选136名患者，其中122名患者入组随机，试验组与对照组分别纳入61人。中位年龄58岁、男性占比61.5%，最常见的危险因素为高脂血症（79.3%），绝大多数患者为重度MCA狭窄（86.9%）。
以下是入组患者基线数据：
主要终点方面，EECP组的CVR净改善为6.2（4.0-8.0），对照组为0.61（1.0-2.0），具有显著性差异（p<0.001）。
次要终点方面，EECP组卒中复发率为6.5%（n=4），对照组为26.2%（n=16），同样有显著性差异（p=0.006）。
Kaplan-Meier生存曲线显示两组之间复发性缺血性卒中的累计发生率有显著差异（p=0.003）。
典型病例示意图：
该研究首次证明了EECP能够改善症状性重度ICAS患者的脑血管反应性，并减轻缺血性卒中的1年复发率。作为一项已被投入多种缺血性疾病领域应用的辅助循环技术，EECP已建立可参考的治疗模式，因其安全无创、副作用小的特点，在卒中二级预防领域有进一步探索的潜在价值。对于症状性颅内动脉粥样硬化患者，现有药物治疗对于改善慢性缺血的作用有限，EECP对脑血管反应性的直接改善作用可作为一种补充。
然而，受限于单中心、小样本，对于两组之间卒中复发率的差异需要谨慎看待。此外，EECP只能在医院进行，需要人力操作，也使得该技术的广泛推广受限。相比之下，远隔缺血适应（remote ischemic conditioning, RIC）在国内应用较多，也有多项临床试验已完成或正在进行中，2022年吉训明院士团队在《柳叶刀-神经病学》杂志发表研究，证实在3033例症状性颅内血管中度以上狭窄患者中，长程RIC可减少卒中再发[3]。相比本研究仅在100余例患者中就看到事件数的减少，除了精心筛选的入组患者（两种辅助检查证实存在CVR异常），是否这两种干预方式本身的效果也有明显差异？
（原创内容，转载需申请授权）
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