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房颤作为一种最常见的心律失常，在我国患病率约为0.7%，而房颤导致的卒中占所有缺血性脑卒中的5%，其危害性足以引起我们的重视。让我们一起学习一下下面这几个病例，重现它的致病特点。
病例一
患者老年女性，以“头晕伴恶心、呕吐1天”为主诉入院；
现病史：1天前无明显诱因出现头晕，伴有视物旋转，与体位变化无关，持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物体，无晕厥、复视、黒矇；无意识丧失；无耳鸣、听力下降；无肢体麻木、无力等伴随症状；
既往高血压病病史；个人史、婚育史、家族史无特殊；
查体：未见明显神经系统缺损体征。
辅助检查：12导联心电图示：窦性心律；头颅MRI示：双侧小脑半球多发斑片状急性期脑梗死，椎、基底动脉多发狭窄。
T2像
DWI像
MRA
依据脑梗死分型，当时考虑大动脉粥样硬化型，但是很奇怪为什么双侧小脑半球都有病灶，难道还有其他病因？碰巧的是患者在院期间诉心慌，就再次给予复查了心电图，如下：
竟然是阵发性房颤，患者心脏彩超瓣膜未见异常，于是给予利伐沙班抗凝治疗。
病例二
患者老年男性，以“突发言语不清伴左侧肢体无力4小时”为主诉入院；
现病史：4小时前无明显诱因出现言语不清，表现为吐字不清，语言欠流利，理解力正常，伴有左侧肢体无力，表现为左下肢行走不稳，上肢可上抬，持物不稳，无恶心、呕吐；无晕厥、复视、黒矇；无饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难；无意识障碍及大小便失禁等伴随症状；
既往糖尿病、高血压病病史；个人史、婚育史、家族史无特殊；
查体：神志清，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，左侧示齿不充分，示齿口角右歪，伸舌左偏，左上肢肌力3+级，左下肢肌力3+级，四肢肌张力正常，左侧Babinski征（+）。心脏听诊，律不齐，房颤节律，肺部听诊无异常。
辅助检查：12导联心电图示：心房颤动；
由于患者发病时间在6小时内，NIHSS评分5分，于是给予尿激酶100万U静脉溶栓，溶栓后NIHSS评分较前无变化，患者家属拒绝介入取栓，完善头颅MRI示：右侧顶颞叶、侧脑室旁及基底节区多发急性脑梗死，双侧大脑前动脉AI段及左侧大脑中动脉M1段略狭窄。
T2像
DWI像
MRA
患者脑梗死病灶侧并未见到明显的血管狭窄，且存在房颤，考虑心源性栓塞，虽然给予了静脉溶栓，但效果不理想，可见栓塞事件溶开的几率不大，但DWI皮层和基底节区均可见病灶，显然溶开了一部分。
病例三
患者中老年男性，以“言语不能伴左侧肢体无力7小时”为主诉入院；
现病史：7小时前无明显诱因突发言语不能，表现为不能发音，理解力正常，伴有左侧肢体无力，表现为左下肢行走不能，上肢上抬不能，持物不能，于外院给予阿替普酶静脉溶栓，溶栓后仍言语不能，左上肢仍不能上抬，下肢可抬离床面，为进一步诊治，急来我院；
既往甲状腺功能亢进，并发心力衰竭病史；个人史、婚育史、家族史无特殊；
查体：神志清，精神差，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，左侧示齿不充分，示齿口角右歪，伸舌居中，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，四肢肌张力正常，左侧Babinski征（+）。
辅助检查：头颅MRI示：右侧侧脑室旁、基底节区、颞岛叶急性脑梗死，右侧大脑中动脉M1段以远血管未见明确显影。心电图：窦性心律，左室高电压。
T2像
DWI像
MRA
这个病例可以看出患者起病急骤，症状瞬间达到高峰，梗死体积较大，大脑中动脉闭塞，当时考虑会是斑块脱落导致的吗？血管堵得这么彻底，栓塞事件再次映入眼帘，给予完善24小时动态心电图，不出所料，确实存在阵发性房颤。
通过上述三个病例，你是否对房颤导致的心源性栓塞有了进一步的认识了呢？正如那句“一枪撂倒是心栓”，所描述的一样，心源性栓塞具有起病急，症状瞬间达到高峰，梗死灶多为皮层，面积较大，静脉溶栓再通率低等特点；当然对于阵发性房颤，由于较为隐匿，不易被发现，但通过病变类型，考虑心源性栓塞可能性较大时，可通过长时程心电监测，从而提高阳性率，进而对患者做出正确的治疗策略。
来源：医学之声 作者：木木先生
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