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非HDL-C在心血管疾病的二级预防中如何应用？可以指导临床具体用药吗？

2023-05-09作者：论坛报木易资讯

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非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）在心血管疾病的二级预防中如何应用？可以指导临床具体用药吗？

陈桢玥教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

很多医院的血脂化验单上并没有非HDL-C的指标，需要医生自行计算。因此，我们在新指南中明确其计算方法为非HDL-C=总胆固醇-HDL-C，在空腹状态下其实主要就是LDL-C+VLDL-C。目前在新指南中，LDL-C作为首要干预靶标，非HDL-C作为次要干预靶标；该指标尤其被推荐应用于特殊人群，如糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯血症、极低LDL-C患者有ASCVD风险的人群，这些患者在LDL-C达标的同时，强调非HDL-C也应同时达标。因为这些人群通常都伴高甘油三酯血症，意味着富含甘油三酯脂蛋白及小而密的LDL颗粒的增加。此时如果仅管理LDL-C，其他剩留风险就会被忽略，而非HDL-C涵盖了富含甘油三酯脂蛋白及其残粒所带来的风险，强调非HDL-C达标会为这些特殊人群带来更大获益。

指南推荐，如果甘油三酯起始水平＞5.6 mmol/L，属于重度升高，主要与急性胰腺炎相关，应在生活方式干预的前提下，启动高纯度ω-3脂肪酸、贝特类药物或烟酸类药物降低急性胰腺炎风险；如果只是轻、中度升高，甘油三酯水平介于2.3 mmol/L~5.6 mmol/L之间，此类人群则首先推荐他汀类等降胆固醇药物治疗使LDL-C达标，同时他汀和其他降胆固醇药物都有一定程度地降甘油三酯作用。

如果LDL-C达标，但非HDL-C没有达标，实际上是富含甘油三脂蛋白及残粒水平尚未达标。指南建议，如果LDL-C达标，对于已经确诊ASCVD或是高危人群，在接受了他汀治疗后，甘油三酯仍＞2.3可以考虑使用2~4 g的IPE（高度纯化的EPA乙酯）（Ⅱa B级推荐），主要来自REDUCE-IT研究结果。另外也推荐使用贝特类药物、高纯度ω-3脂肪酸（EPA+DHA）（Ⅱb C级推荐）

对于达标治疗的目标值，非HDL-C与LDL-C两者关系是什么？

非HDL-C达标治疗的目标值是在LDL-C基础上加0.8 mmol/L，例如LDL-C危险分层后，其目标值为1.8 mmol/L，非HDL-C的目标值就是2.6 mmol/L。如果患者甘油三酯轻、中度升高且已经是ASCVD或ASCVD高危人群，在考虑其剩余风险的前提下，还应非HDL-C作为次要干预靶标进行干预。干预方式就是上述提及的高纯度处方级鱼油制剂、贝特类药物。

中国医学论坛报焦桐整理，陈桢玥教授审阅

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