男，64岁。

患者入院前3年，于着凉后出现咳嗽，咳黄白色黏痰，伴喘息，就诊于当地医院，予抗感染、平喘等治疗好转。此后上述症状间断发作，多于着凉后发作，每次发作持续3个月，均予对症治疗后好转。反复于我院及海河医院住院治疗，最近一次出院诊断：1.慢性支气管炎急性发作；2.慢性阻塞性肺疾病；3.心律失常；4.阵发性心房颤动；5.高血压病1级；6.慢性胃炎。患者自上次出院后，规律口服复方甲氧那明胶囊、孟鲁斯特钠、甲泼尼龙琥珀酸钠等药物，维持病情平稳，未规律吸入LABA、LAMA、ICS等治疗。此次入院前3天患者无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，不易咳出，伴喘息，活动后明显加重，无发热寒战，无胸痛咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无盗汗消瘦，今为求系统治疗收入我科。

吸烟30余年，20支/日，已戒烟半年，否认酗酒史。阵发性心房颤动病史1年余。高血压病史3月，最高血压150/98mmHg，曾服用“马来酸左旋氨氯地平片”治疗，未监测血压。否认糖尿病、冠心病及脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。对左氧氟沙星、伊替米星过敏。

T 36.7℃，P：98次/分，R：26次/分，BP：140/108mmHg，SPO₂ 90%。

发育正常，营养中等，查体合作，神志清楚。口唇发绀，颈静脉充盈。桶胸，双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，呼气相延长。心前区无隆起，心尖搏动不明显，剑突下未见心尖搏动，叩诊心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。神经系统查体未及阳性体征。

• 心电图示：窦性心律，未见明显ST-T改变。

• 新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸定性检测：阴性（-）。

• 心脏彩超：室间隔基底段增厚 主动脉瓣钙化 三尖瓣反流（轻-中度）肺动脉高压（轻度）左室舒张功能减低。

• 胸部CT：1.慢性支气管炎 肺气肿2.双肺间质性改变3.主动脉硬化。

• 腹部彩超：肝胆胰（头体）脾未见明显异常。

• 化验回报：

  心肌酶、肌钙蛋白、BNP、凝血功能、肝肾功能血糖血脂电解质等正常；
  

    •D-二聚体测定 4.95 mg/L。

   •C反应蛋白 60.73 mg/L；PCT 2.3 mg/L。

    •血常规：白细胞 10.55 ×10⁹/L；NE% 84%；LY% 18%；血红蛋白 10⁸  g/L；血小板 110×10⁹/L。

    •血气分析：PH 7.31;PaO₂ 58mmHg;  PaCO₂66 mmHg;HCO₃^-32 mmol/L;BE 4mmol/l。

• 慢性支气管炎急性发作期

• 慢性阻塞性肺疾病

• II型呼吸衰竭

• 高血压病2级

• 心律失常

• 阵发性心房纤颤

予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰、甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱抗炎平喘、复方甲氧那明胶囊止咳、孟鲁斯特钠缓解气道高反应及雾化等对症治疗。

• 通气功能：FEV₁% 56%;FEV₁/FVC% 72%；

• 支气管舒张实验：FEV₁ 1.63L；FEV₁增加0.18L；FEV₁增加比例<12%;FEV₁/FVC 67%；

• 弥散功能：轻度弥散功能障碍。

• 近1年曾两次急性加重住我院治疗；

• MRC问卷为：4分；

• CAT评分：24分；

• 肺功能如前；

• 修正诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼吸衰竭 GOLD（D）。

• 患者喘息缓解，呼吸困难较前改善，停甲泼尼龙40mg qd静点；

• 结合GOLD分期D；沙美特罗/氟替卡松 50/500μg bid；噻托溴铵粉吸入剂18ug qd吸入治疗，余治疗同前。

• 出院当天血气分析：PH 7.36;PaO₂ 56 mmHg;  PaCO₂ 50 mmHg;HCO₃^- 28mmol/L;BE -1mmol/L。

• 患者住院10天病情好转出院，出院医嘱：

     -沙美特罗/氟替卡松 50/500 μg bid ；噻托溴铵粉吸入剂18 ug qd；

    -家庭氧疗，持续低流量吸氧，大于15h/天；

     -心肺康复运动；

     -戒烟；

     -接种流感疫苗、肺炎疫苗。
  

• 肺功能：通气试验：FEV₁ 1.74L;FEV₁% 76%;FEV₁/FVC% 71%。

• MRC问卷为：1分；

• CAT评分：8分。

规律、规范吸入药物（LABA+ICS或LABA+LAMA+ICS）可有效改善慢性阻塞性肺病患者临床症状，提高生活质量。对于慢病管理还存在医患沟通不足，上下级医院衔接困难等。缺乏患者健康教育，患者依从性差。

来源：幸福呼吸 病例提供者 天津市津南医院郝述安