主诉及现病史

高某某，68岁，男性。

主诉：间断后背痛12小时，胸痛6小时。

现病史：患者12小时前出现后背痛，程度轻，无胸痛、大汗，持续2-3分钟自行缓解，6个小时后出现胸痛，位于心前区，范围约手掌大小，为压榨样痛，程度较重，伴后背痛、大汗，含服速效救心丸后可减轻，未完全缓解，急诊心电图：V1-V4导联T波异常，TNI、CKMB正常，动态复查心电图V1-V4导联ST段抬高0.3mv 。

既往高血压病10年，糖尿病病史16年，吸烟史50年。

查体：体温 36.2℃ 脉搏 92次/分 呼吸 18次/分 血压 153/95mmHg，神清，精神可，余无特殊。

诊疗思路及过程

入院考虑急性前壁心肌梗死，发病12小时内，缺血症状持续存在，具有急诊介入指征。

急诊冠脉造影：LM：未见显著狭窄；LAD：中段在第1对角支发出后100%闭塞；LCX：近段弥漫狭窄，估计最重处70%左右狭窄，远段次全闭塞。RCA：近段到中段弥漫狭窄，估计最重处90%左右狭窄，左室后支近段50%左右局限狭窄。

介入治疗： LAD近段-中段  Resolute 3.0*26mm支架1枚，术后症状缓解。转入CCU进一步监护治疗。

血脂六项   TG 3.78 ↑ mmol/L，TC 5.53 mmol/L,HDL-c 0.98 mmol/L ，LDL-c 4.63 mmol/L（2020年7月31日）

心肌酶谱 CK 4965 U/L CK-MB 426.0 U/L

肝肾功能 ALT 53 ↑ U/L，AST 305 ↑ U/L，K  3.77  mmol/L，Glu  8.75 ↑ mmol/L，肌酐  93 ↑ μmol/L

糖化血红蛋白 7.1  %

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁心肌梗死

三支病变

前降支支架植入术

心功能Killip I级

高血压3级 很高危组

2型糖尿病

高脂血症 

肾功能不全 

治疗方案

阿司匹林100mg 1/日；      替格瑞洛90mg 2/日；

比索洛尔5mg 1/日；          福辛普利10mg 1/日；

瑞舒伐他汀10mg 1/晚   氯化钾缓释片1000mg 2/日；

阿卡波糖50mg 3/日；       格列齐特60mg 1/日；

患者入院基线血脂情况（2020年7月31日）：   TG 3.78 ↑ mmol/L，TC 5.53 mmol/L,HDL-c 0.98 mmol/L ，LDL-C 4.63 mmol/L。患者急性前壁心肌梗死，多支冠脉病变，合并高血压、糖尿病、慢性肾功能不全多危险因素，属于超高危人群，应尽早高强度血脂管理，目前常规他汀剂量降脂治疗不能控制达标，与患者沟通后，在他汀基础上联合阿利西尤单抗 75mg 皮下注射（2020年8月01日）。

随访及患者预后

2020年8月05日血脂    TG 2.84mmol/L，TC 4.33mmol/L, HDL-c 0.88 mmol/L ，LDL-c 2.88 mmol/L    下降 1.75mmol/L    37.8%

2020年8月17日 血脂    TG 2.96mmol/L，TC 2.67mmol/L, HDL-c 0.74 mmol/L ，LDL-c 1.38 mmol/L   下降 3.25mmol/L    70.2%

临床思辨

我国《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》中，定义为发生过≥2次严重的ASCVD 事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高 风险因素的患者为超高危ASCVD患者。2019年STEMI指南建议，患者STEMI患者的血脂管理 LDL‑C靶目标< 1.8 mmol/L（70 mg/dL），而对于超高危患者 LDL-C 建议控制在 1.4 mol/L（55 mg/dL）以下。目前国内常规中等强度他汀降脂治疗LDL-C的平均降低幅度仅约为30%，对于逆转冠脉粥样斑块及降低心血管事件风险至少降低50%的要求尚有较大差距，尤其LDL-C基线值较高的患者，预期单纯他汀类药物难以血脂控制达标超高危ACS患者，可考虑住院期间尽早他汀联合PCSK9抑制剂血脂管理。