治疗

（一）治疗原则

明确为器质性疾病所致慢性腹痛，应给予相应处置。由功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛，而是帮助患者正确认识病情，适应慢性疾病，同时尽量减轻症状，提高生命质量。

1．器质性疾病：

对于由器质性疾病所致的慢性腹痛，在明确诊断后给予针对性的治疗。例如，给予抑酸剂治疗消化性溃疡；应用抗血栓药物治疗缺血性肠病；采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗炎症性肠病等。部分器质性腹痛患者在对因治疗的同时，合理应用镇痛药物有助于更好地控制腹痛症状，例如慢性胰腺炎。部分患者通过内镜或手术治疗才能解除疼痛，包括胆石症、肠梗阻、恶性肿瘤等。

2．功能性疾病：

以CAPS为代表。CAPS患者大多表现为顽固性腹痛，反复就医，甚至多次接受不必要的手术。CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病，在认知病情的基础上逐渐改善症状。建立相互信任，坦诚交流的医患关系至关重要。应根据腹痛症状的严重性和工作、生活受限程度决定治疗方案，少数病情顽固的功能性腹痛患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心。

（二）治疗方案

无论器质性还是功能性疾病所致慢性腹痛，调整生活方式和饮食，戒除吸烟、饮酒等不良嗜好，以及避免情绪紧张等均属必要。器质性疾病腹痛关键在于治疗原发病。

1．医患交流：

良好的医患交流本身对于慢性腹痛就有治疗作用。建议医生在接诊时尽量做到以下几点：

（1）用开放式问题作为问诊的开始，邀请患者讲述病情。

（2）主动倾听患者叙述，在认真聆听的基础上，用封闭式问题确认病情。

（3）承认患者的症状是真实存在的。

（4）共情。

（5）注意宣教，用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的本质。

（6）了解患者对病情的理解和对医生的预期。

（7）设定合理的治疗目标。

（8）把握接诊时间限制。

（9）医患之间保持适当的距离。

（10）医患共同决策。

2．对症治疗：

疼痛的对症治疗方面，镇痛药物对某些器质性疾病有效，例如慢性胰腺炎等。应用这类药物须遵循WHO的疼痛三阶梯治疗原则：Ⅰ类用药首选非类固醇类抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚，后者不良反应较NSAID更少；Ⅱ类用药可选择弱阿片类药物，如曲马多；Ⅲ类用药可考虑强阿片类药物，但应控制剂量，注意不良反应并避免成瘾。阿片类镇痛药不仅有成瘾的可能，还可能引起胃肠动力障碍（便秘、恶心、呕吐），甚至诱发麻醉剂肠道综合征（narcotic bowel syndrome）而加重腹痛，故除非是恶性肿瘤等终末期疾病，否则应尽量避免用于慢性腹痛的患者。上述镇痛药物对于CAPS往往收效甚微，很可能是因为这些药物的治疗靶点在外周，而CAPS的疼痛主要由中枢神经系统调节异常导致。

3．CAPS的治疗：

初治的CAPS患者应在消化或心理专科接受治疗，病情稳定后可转回基层医疗机构。目前对CAPS的首选药物是三环类抗抑郁药（TCA）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。

TCA是最常用的治疗器质性或功能性疼痛综合征的药物，包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平和地昔帕明等。TCA的镇痛作用可能与抗焦虑作用无关。给药应从小剂量开始，主要不良反应包括嗜睡、易激惹、便秘、尿潴留、低血压、口干、失眠等。

SNRI的镇痛效果弱于TCA，但改善情绪的作用强于TCA，可能与其缺乏对去甲肾上腺素受体的作用有关。这类药物以度洛西汀、文拉法辛、米纳普伦等为代表。SNRI的不良反应包括恶心、腹泻、失眠、震颤、性功能障碍等。TCA和SNRI可同时发挥止痛和抗抑郁作用，控制腹痛的效果优于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。SSRI是最常用的治疗焦虑和抑郁的药物，但对疼痛的疗效有限，原因可能是对突触水平的去甲肾上腺素无影响。

4．中医治疗：

有研究显示，中医治疗可以改善慢性腹痛的症状，提高生命质量。慢性腹痛患者的常见证候有：肝胃不和证（包括肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃湿热证、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、胃阴不足证及胃络瘀阻证等。上述证候可单独出现，也可同时出现。慢性腹痛的常用中成药物包括气滞胃痛颗粒、摩罗丹、胃苏颗粒、荜铃胃痛颗粒、胃复春、三九胃泰颗粒等。中医治疗腹痛有一定效果，尚需要高质量的临床研究证据。临床应注意审证求因、辩证施治、合理用药。

疾病管理

（一）慢性腹痛的疾病管理

首先，患者和医生应在无障碍的前提下充分交流，医生主动倾听并认可患者的症状，医患双方共同努力以构建良好的医患关系。在详细了解病情的基础上，医生应重点询问有无报警征象，有针对性地查体，并合理选择辅助检查。根据病史、体征和检查结果，医生对器质性疾病或功能性疾病作出初步判断，并针对病因给予相应治疗，多数患者可以收效。部分慢性腹痛患者病程迁延，常合并心理疾病，处理较为棘手，可能需要心理行为干预，甚至消化、心理、疼痛等多学科团队协作诊疗。

慢性腹痛的管理流程见图3。

图3慢性腹痛管理流程图

对于确诊CAPS的患者，医生应了解患者对病情的理解和对治疗效果的期望。CAPS患者常抱有过高的治疗预期（"治愈"腹痛或确诊为某个器质性疾病），应通过协商来教育患者，使得医患双方就诊疗目标及方法达成一致。适当的心理学方法如共情可提高患者满意度和治疗依从性。通过良好的沟通，医生应帮助患者学会自我管理、自我调节。应根据症状严重性和生活受限的程度决定治疗方案，TCA或SNRI可作为一线治疗。治疗效果不理想的CAPS，医生应恰当把握转诊至心理医学科的指征，CAPS的管理流程见图4。

注：TCA三环类抗抑郁药；SNRI 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂；SSRI选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

图4 中枢介导的腹痛综合征的管理流程图

（二）筛查

慢性腹痛是基于症状的一大类疾病，可通过问卷以家庭为单位进行筛查。

（三）随访和评估

1．评估内容：

全面了解病史，评估疾病诊治和腹痛控制情况。应重视和警惕原发病不能解释的新发症状，以及治疗效果不佳的顽固病例，必要时转诊并做进一步深入检查。

2．评估频率：

（1）腹痛未缓解：

随访频率：每2~4周1次，直至病情得到控制。

随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。

（2）腹痛缓解：

随访频率：每3个月1次。

随访内容：腹痛及伴随症状、生命质量、用药情况、生活方式评估及建议。

预防

（一）一级预防

导致慢性腹痛的诸多疾病常和不当的生活方式相关。故针对一般人群，应普及防病知识，避免烟酒等不良嗜好，节制饮食。精神心理因素在慢性腹痛的发病中起重要作用，应教育公众学会调整和管理情绪，合理平衡工作与生活，建立和谐的家庭环境和人际关系。大量研究发现，儿童和青少年时期的负性生活事件（例如受虐）是成年后发生功能性胃肠病的危险因素，故应重视未成年人的心理健康。

（二）二级预防

建议对慢性腹痛高危人群（尤其是功能性疾病者）定期筛查，对危险人群进行监测，积极控制危险因素，防止病情加重。

（三）三级预防

针对患者群，积极进行生活方式干预和心理疏导，指导患者合理用药，及时控制原发病及腹痛症状，提高生命质量。

健康教育

慢性腹痛常与患者的不良生活嗜好有关，例如过度疲劳、饮食不当、嗜好烟酒等，应予以纠正。社会环境因素如工作压力增大、人际关系紧张、负性生活事件等，是慢性腹痛发病机制的重要环节。应当加强对患者的心理辅导，帮助他们合理应对生活不良事件，及时排解压力，保持身心健康。

综上所述，慢性腹痛病因众多，复杂多样，其中功能性疾病占大多数。高质量的病史和查体以及合理选择辅助检查，是诊治慢性腹痛的关键。功能性疾病所致慢性腹痛以CAPS为代表，该病与焦虑、抑郁等心理疾患关系密切，中枢神经系统疼痛调节机制障碍是主要的发病原因。CAPS的病史和体征有一定的特征性，辅以针对性的化验有助于除外器质性疾病。充分沟通以及医患共同决策是处理CAPS乃至所有慢性腹痛患者的基础。在明确诊断的基础上，根据病情正确应用药物、内镜、手术及心理治疗等方法可望收到良好效果。

文章节选自《2019年版慢性腹痛基层诊疗指南》