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医学笔记|重症肺炎的点点滴滴

2021-05-17作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

概述

呼吸道感染中COPD是最常见的易感因素，其他易感因素包括慢性心脏病、糖尿病、酗酒、高龄、长期护理机构居住等。最常见的病原体是肺炎链球菌，其次为：军团菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌（克雷伯杆菌）、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌在长期使用抗生素、支气管扩张、HIV、严重营养不良的患者中，比例较高。呼吸道感染可以是混合感染，对于免疫缺陷的患者来说，可以在病毒感染上继发细菌感染。

临床表现

肺炎的患者大多出现高热，伴或不伴寒战，并可出现其他不典型的症状如乏力、纳差、恶心、呕吐。呼吸系统表现有（五大症状）：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难。肺炎也可出现一些肺外表现如：休克、AKI、应激性溃疡等。

辅助检查

细菌性肺炎患者白细胞和中性粒细胞升高，非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌以及病毒等，白细胞较少升高。PCT水平在肺炎患者中呈现出多样性，细菌性肺炎PCT高于病毒、不典型病原菌（除外军团菌）和结核菌。送检细菌培养是重要检查手段，但是痰培养的阳性率较低，约40%-50%；血培养阳性率更低，为25%左右。支气管肺泡灌洗液（BAL）敏感性和特异性均有所提高。支原体抗体如果滴度＞1:32，则考虑支原体感染。

诊断

CAP的临床诊断证据如下：

1.新出现的呼吸系统症状如咳嗽、咳痰；或原有呼吸症状加重并出现浓痰；

2.发热；

3.肺实变体征或肺部啰音；

4.WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移；

5.胸片出现浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上5条中，1-4条中任意一项加上第5条，可诊断肺炎。

出现以下任意一条可诊断重症肺炎，可收入ICU治疗：1.意识障碍；2.呼吸频率≥30次/分；3.呼吸衰竭：氧分压＜60mmHg或氧合指数＜300；4.收缩压＜90mmHg；5.脓毒症休克；6.胸片显示双侧或多肺叶受累及，或48小时内病变扩大≥50%；7.少尿或需要透析（尿量＜20ml/h，或80ml/小时）。

治疗

抗生素的治疗应当早期、充分、足量。在有明确病原菌后，应当尽快针对性治疗。在使用抗生素之前应当留取培养，但不应当因为留取培养而延误抗生素使用时间。对于有脓毒症表现的患者，应当在1小时内使用抗生素。ATS/IDSA建议，一线用药是β内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类。青霉素过敏者可选用呼吸喹诺酮加氨曲南。怀疑病毒性感染，早期予奥司他韦、扎那米韦治疗。对于重症真菌感染患者，可考虑联合两种抗真菌药物。

院内获得性肺炎

HAP细菌感染多见，混合感染较为常见，致病菌多为：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌，厌氧菌少见。诊断无金标准，临床诊断：新发出现的病灶+3项临床表现中的2条（体温＞38℃、WBC增多或减少、脓痰）。

来源：慢慢学重症作者徐州市中心医院李祥全

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