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今日病例|两肺弥漫性病变伴空洞1例（下）

2022-01-07作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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今日病例|两肺弥漫性病变伴空洞1例（上）

讨论二：患者第三次入院，是隐球菌感染未控制？还是继发感染？

专家讨论

陈云峰教授：

这例患者处于免疫抑制状态，隐球菌荚膜抗原水平较高，存在全身播散风险。我们曾经接诊过隐球菌感染患者，呈亚急性/慢性播散，全身淋巴结肿大，隐球菌性脑膜炎，患者结局很差。所以，针对这例患者，我个人首先考虑隐球菌播散。我们还收治过一例系统性红斑狼疮合并呼吸衰竭患者，患者插管上呼吸机，NGS结果显示阴性，可能是由于当时未专门针对隐球菌进行破壁处理，胸部CT可见双下肺有空洞样和条索样改变以及实变。但患者并无其他特殊病原体感染，经过抗隐球菌治疗后效果很好。其次，这类患者还常见肺孢子菌感染，急性期使用激素后病情会得到缓解，但随着激素的减量，患者病情会出现反复。如果是肺孢子菌肺炎，患者后续将面临纵隔气肿。另外，患者胸部CT可见肺上叶空泡样改变，加之患者处于免疫抑制状态，还考虑马尔尼菲篮状菌感染。EB病毒和巨细胞病毒在免疫抑制患者肺部很少引起空洞，所以不考虑病毒感染。我们中心的经验是积极进行气管镜检查，并行NGS检测。

宋立强教授：

这是一例天疱疮合并免疫抑制患者，本身存在感染风险，尤其是当肺部出现病变时，需要考虑是天疱疮继发的间质性肺炎还是继发感染。患者三次入院，隐球菌荚膜抗原始终阳性。第二次入院胸部CT可见多发结节伴坏死空洞和条索影，经过治疗，影像学快速进展，我也倾向于细菌性感染。第三次入院的胸部CT表现为两肺弥漫性间质性改变，但皮肤新发水疱，有脓性分泌物。我个人认为此时不考虑隐球菌感染。因为患者一直在使用伏立康唑治疗，无论预防性还是针对性目标治疗。从文献报道来看，隐球菌感染影像学多表现为多发结节，偶尔伴空洞。但该患者目前是弥漫性间质性改变，靠近胸膜的结节，所以从影像学分析患者也不符合肺孢子菌肺炎。如果将患者皮肤改变和肺部改变相结合，且患者免疫功能低下，需考虑可能为奴卡菌感染。我们中心也收治过免疫功能正常和免疫功能低下的奴卡菌感染患者，胸部CT多见多发结节伴空洞。奴卡菌最常见肺部感染，但如果经血流播散，脑部、肾脏、皮肤等均可受累。排除细菌感染、隐球菌感染、病毒感染、肺孢子菌感染，结合患者目前的临床和影像学表现，较为符合奴卡菌感染。

秦志强教授：

目前来看，患者淋巴细胞计数偏低。从影像学来看，不符合典型肺孢子菌感染表现。此外，我认为“隐球菌感染未控制”的可能性较小。我更倾向于肺孢子菌感染，因为患者CD4⁺T细胞水平较低，典型的肺孢子菌感染在影像学上会表现为磨玻璃影。所以综合患者各项检查结果和表现，我倾向于肺孢子菌肺炎。

入院诊断

急性呼吸衰竭；
肺隐球菌病；
重症肺炎；
丹毒；
天疱疮；
慢性支气管炎；
低丙种球蛋白血症；
低蛋白血症；
贫血。

治疗经过

治疗方案

两性霉素B 25 mg qd，更昔洛韦250 mg q12h，替加环素100 mg q12h。
对症治疗：补液，多巴胺升压，降温，申请输血。

病情变化

2020年6月29日入室当天，夜间19:55左右发热，最高体温40℃，呼吸急促，心率波动在150次/min，收缩压波动在140～160 mmHg，指脉氧饱和度波动在75%～88%。
血气示氧分压43 mmHg，遂行气管插管。SIMV：PS 16，PC 18，RR 16，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 90%。
2020年7月7日送检血培养：结果阴性。
入室第2天，予支气管镜检查，见较多黄白色痰，送检病原学检查并行肺泡灌洗液mNGS。
抽吸脓液送检培养。

病原学检查

2020年7月2日（入院第4天）肺泡灌洗液NGS（DNA）回报：巴西奴卡菌，人疱疹病毒5型（图10）。

图10 肺泡灌洗液NGS检测

调整治疗方案为：两性霉素B 25 mg qd，更昔洛韦250 mg q12h，替加环素100 mg q12h，哌拉西林他唑巴坦4.5 g q6h，复方磺胺甲噁唑0.96 g q8h。

水疱脓性分泌物细菌培养，弱抗酸染色阳性。药敏结果提示青霉素耐药，复方新诺明敏感。2020年7月3日D5脓液培养/质谱分析回报：巴西奴卡菌。

目标治疗

治疗方案：积极引流；两性霉素B 25 mg qd，亚胺培南西司他丁钠1 g q6h，复方磺胺甲噁唑0.96 g q8h。停用更昔洛韦、替加环素和哌拉西林他唑巴坦。

实验室检查—指标改善

血常规+CRP+PCT（2020年7月13日）：WBC 5.84×10⁹/L，NEU 5.10×10⁹/L（↑），Hb 88 g/L（↓），PLT 164×10⁹/L，CRP 68.8 mg/L（↑），PCT 0.36 ng/ml。
肝肾功能（2020年7月14日）：未见明显异常。
血气分析（2020年7月14日）：FiO₂ 50%，pH 7.48（↑），PaO₂ 90 mmHg，PaCO₂ 42 mmHg，乳酸1.1 mmol/L（氧合指数180 mmHg）。
IL-6（2020年7月13日）：52.570 mg/L。
隐球菌荚膜抗原检测（2020年7月17日）：弱阳性。

降阶梯治疗和脓液引流

2020年7月14日起，患者病情逐步好转，拔除气管插管；右膝关节下方红肿较前稍消退；右下肢水疱数量较前增多，部分结痂，左手腕、双肩部有散在红色脓疮，部分结痂。抽吸引流脓液，并给予患者头孢哌酮舒巴坦3 g q8h，复方磺胺甲噁唑0.96 g q6h。停用两性霉素B和亚胺培南西司他丁钠。体温从高热状态逐渐下降并维持在正常水平（图11），氧合逐渐改善（图12）。2020年7月15日胸部CT示：两肺弥漫性病变，较6月25日进展，仅左肺上叶不规则片状高密度影伴支气管充气征，范围缩小（图13）。

图11 患者体温变化情况

图12 患者氧合变化情况

图13 患者胸部CT（2020年7月15日）

出院诊断

急性呼吸衰竭；
系统性奴卡菌病；
肺隐球菌病；
重症肺炎；
天疱疮；
慢性支气管炎；
电解质紊乱（低钾，低钠）。

随访

予以口服复方磺胺甲噁唑0.96 g q8h；伏立康唑200 mg q12h治疗。辅以持续康复，患者咳嗽气喘症状较前明显好转，体温正常。
分别于2020年8月31日和12月1日复查胸部CT示：两肺弥漫性病变逐渐吸收好转（图14）。

图14 随访患者胸部CT

小结

SCAP患者需入住ICU治疗，死亡率高；早诊断，早治疗是关键。
初始经验性抗菌药物的合理使用能够改善患者预后。
建议早期、广谱联合使用抗菌药物，明确病病原体后降阶梯治疗。
重症脓毒症和感染性休克需要强力、有时效的干预措施，这些干预包括早期直接干预及其他脓毒症相关的支持措施的实施。

专家总结

郭强教授：针对这一病例我有几点体会：首先，奴卡菌在微生物培养过程中不容易被识别，所以从微生物培养角度去诊断奴卡菌病有一定困难。随着近年来NGS在临床的广泛应用，进一步提高了对病原学的识别能力。其次，该患者此次发病始终存在低氧和低灌注表现，在患者肺部渗出性病变过程中，除了奴卡菌，是否也有肺损伤、肺水肿等在其中发挥了作用。再次，患者巨细胞病毒DNA 9710拷贝/ml，EB病毒DNA 26600拷贝/ml，虽然前期也有针对巨细胞病毒进行过治疗，但后期停用了相关药物，但患者最终治疗效果较好。所以也提示，对于巨细胞病毒和EB病毒拷贝数超过1000的患者，不一定非要针对巨细胞病毒进行治疗。
宋立强教授：奴卡菌如果出现系统播散，国外文献报道死亡率接近50%。导致患者肺部出现病变的相对明确的病原体分别为隐球菌和奴卡菌。如果是长期存在于肺内的隐球菌，即使患者经过治疗，NGS也应该能获取一些线索，但NGS检测并无发现。所以对于隐球菌感染始终是“拟诊”或“临床诊断”。同时也提醒我们，患者除了肺部病变，是否也存在其他部位感染？使用两性霉素B之后，隐球菌荚膜抗原滴度下降，从这个角度分析，可能患者体内确实存在未能判定位置的其他病灶。我们曾经收治过一例血液病患者，其出现弥漫性间质性病变是由巨细胞病毒引起，初始肺部有结节，但并未受到重视，之后的2周，患者肺部病灶迅速进展，出现多发结节伴空洞，后经培养证实为表皮葡萄球菌，这也提示对于免疫功能低下患者，即使是致病力较弱的机会性致病菌也可能导致感染。所以我推测本例患者可能是利奈唑胺发挥了治疗作用，极有可能是葡萄球菌的化脓性感染。这个病例也带给我们一些思考，首先，对于长期使用免疫抑制剂或免疫功能低下患者，如何预防感染至关重要。我们也可以结合更多的相似病例，就如何在此类人群中开展感染预防工作进行系统研究。其次，出现感染之后，如何进行早期诊断，精准地找到病原体，对于改善患者预后的把握会更大。
秦志强教授：相比而言，南方地区的肺隐球菌病较多。随着NGS在临床的应用，有很多不典型的隐球菌感染被发现。既往我们发现隐球菌感染的表现多为肺部结节样变化，后来发现有肺炎表现的隐球菌病也占一定比例，主要通过隐球菌荚膜抗原和NGS检测进行诊断。既往所见奴卡菌感染的影像学特点为肺内多发结节和空洞，进展迅速，可伴有高热。近年在支气管扩张患者中也发现很多奴卡菌感染者，主要通过NGS诊断。本例患者的影像学确实不典型，临床表现也无特异性，诊断主要依靠如NGS等新技术。
陈云峰教授：一般来讲，如果单纯通过隐球菌荚膜抗原，我们很少确诊，在此基础上还会做一次支气管镜检查。微生物实验室在肺泡灌洗液培养中找到奴卡菌的概率尚可，也会提醒NGS进行破壁实验。此外，在诊断隐球菌和奴卡菌感染时，我们还会做一次腰穿，排除隐球菌颅内感染。亚胺培南西司他丁钠我们可能会使用3～4周。
高兴林教授：这例患者首先考虑感染，但还有一种疾病可以纳入鉴别诊断范畴，即sweet综合征，该病也会有皮肤水疱样改变，病理为化脓性中性粒细胞炎症，肺内也可有空洞等多种表现，但并非由感染引起。

来源重症肺言作者江苏省人民医院呼吸与危重症医学科孙文逵

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