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作者：上海交通大学医学院附属同仁医院 蒋利
溶栓药物是治疗急性心肌梗死和急性脑梗死的常用药物。经常有人问，既然溶栓药专门对付血栓的，那为什么病人得了心肌梗死或脑梗死，医生却说不能用溶栓药了？
01
血栓是发生心肌梗死和脑梗死的
根本原因
从本质上说心肌梗死和脑梗死的病理机制差不多，都是供应心脏或者大脑血液的动脉血管一下子受到堵塞、血流停滞，造成重要生命器官缺血缺氧的严重疾病。
引起动脉内血流中断的关键是血管内血栓形成，最常见的情况是冠状动脉或者脑动脉内的粥样硬化斑块破裂，斑块破裂处瞬间吸引血小板聚集黏附，血小板受到刺激，释放活性物质“惊醒”血液中的凝血系统，血液中的纤维蛋白原转化成纤维蛋白，形成一张网孔很密的“大网”，可以把血小板、红细胞、白细胞这些血细胞兜在一起，堵塞了血管。
02
血栓的类型
血栓形成有点像“混凝土”凝固，刚开始在血管斑块破裂、损伤的地方往往仅只吸附一部血小板在破损处，“网”还没有“织好”（血小板间会有少量的纤维蛋白），兜不住快速流动的红细胞，这种由血小板及少量纤维蛋白构成的血栓，因为含有很少的红细胞，颜色有点白，称为白色血栓。
当血液中的纤维蛋白原转化成纤维蛋白网愈来愈多，网就“织好”了，通过“网”的血流就会变慢，会兜住一些红细胞、白细胞，这种混杂一定红细胞的血栓颜色呈现“白中带红”，形成所谓混合血栓。
当兜住的红细胞、白细胞等成分会越来越多，血流速度也越来越慢，最后完全停止，这时血液中的凝血因子高度聚集，纤维蛋白网越来越密，网住大量红细胞，最后形成以红细胞及纤维蛋白为主的红色血栓。
03
脑梗死和心肌梗死的溶栓“时间窗”
溶栓药物并不是将全部血栓溶解，而是针对血栓中的纤维蛋白进行溶解，相当于破坏“网格骨架”而不是“网内的鱼”。所以溶栓药物是溶解对富含纤维蛋白的红色血栓，而对富含血小板的白色血栓来说，溶栓药物是不能溶解的。
实际上，血栓形成的速度很快，一般在几分钟到几十分钟就形成了，而且随着时间的推移，动脉血栓超过10多个小时就会开始像混凝土一样“凝结”。
溶栓治疗越早，治疗效果越好。一方面超过一定时间，根本溶解不了“凝结”的血栓。
另一方面，大脑、心脏细胞对缺血、缺氧很敏感，超过一定时间这些细胞就会死亡，即便开通了血管也用处不大。
通常大脑细胞较心肌细胞更脆弱，“时间窗”更短。对于急性脑梗死的病人来说，3~6小时以内开通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复供血，才能避免缺血脑组织的进一步坏死。
对于急性心肌梗死的病人来说，溶栓的时间窗大约在12小时以内，超过12小时溶解的机会很小，此时缺血的心肌细胞已经完全坏死，继续溶栓反而增加了出血的风险。
医生经常遇到的情况是许多病人因为就诊过晚，耽误了治疗时机。急性脑梗死和急性心肌梗死及时就诊是非常重要的。
来源：心内科蒋利医生
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