消化内镜镇静麻醉过敏性休克多学科团队抢救方案

作者：中国医科大学附属盛京医院 曹学照 

围手术期患者常处于镇静或全身麻醉状态，无法诉说胸闷、喉紧、头晕等早期症状，手术铺巾又可能遮挡皮肤改变。

我国112家三级医院的多中心研究显示，危及生命的围手术期严重过敏反应发生率约为1/11360，低血压见于91.1%的患者。因此，麻醉期间一旦出现无法解释的血压骤降，尤其合并气道峰压升高、支气管痉挛、SpO₂下降、心动过速或反常性心动过缓时，即使没有皮疹和潮红，也应立即把严重过敏反应列为优先诊断。与此同时，要快速排除大出血、麻醉过深、气管导管或呼吸回路异常、误吸、张力性气胸、肺栓塞等致命原因。原则是：鉴别诊断可以同步进行，但不能因此延误肾上腺素。

过敏性休克是典型的时间依赖性危机事件。建议现场迅速分工：

抢救现场最需要避免的是多人重复处置而关键环节无人负责。明确角色、闭环沟通和认知辅助卡，是多学科协作真正落地的核心。

肾上腺素是严重过敏反应的一线且不可替代药物。普通医疗场景中，成人首选大腿前外侧肌内注射0.5 mg；而围手术期患者通常已经建立静脉通路并接受连续监测，可由熟悉血管活性药物的麻醉医师采用小剂量静脉肾上腺素滴定。当前围手术期流程推荐成人及＞12岁儿童起始50 μg静脉注射，根据循环反应重复或调整；若对反复推注反应不佳，应尽早启动肾上腺素持续输注。

尤其要防范浓度错误。50 μg静脉肾上腺素相当于0.1 mg/ml（1∶10000）溶液0.5 ml，切勿将1 mg/ml（1∶1000）制剂未经稀释直接用于常规静脉推注。各医疗机构应依据本地流程统一配置和标签，使全体人员对“浓度—剂量—升级路径”形成一致认知。

同时立即给予100%氧，确保有效通气和持续ETCO₂波形。出现进行性喉头水肿时，应在气道尚可控制时尽早建立确定性气道。严重支气管痉挛时，肾上腺素仍是核心治疗，吸入β₂受体激动剂仅作辅助。

容量复苏与肾上腺素同等重要。成人可快速给予500~1000 ml晶体液并根据血压、外周灌注和床旁超声结果重复，严重病例可能需要数升液体；儿童可按20 ml/kg快速补液。应避免继续使用可能本身就是致敏因素的胶体。

若经适当肾上腺素、充分容量复苏和呼吸支持后仍持续低血压，不应只是机械增加推注次数，而应同步完成三项再评估：第一，容量是否仍不足；第二，诊断是否需要修正；第三，是否需要升级循环支持。

床旁超声有助于快速评估心腔充盈、心室收缩及右心负荷，并鉴别严重失血、肺栓塞、心包填塞或应激性心肌病等情况。对肾上腺素持续输注仍反应不佳者，可在严密监测下加用去甲肾上腺素或血管升压素；长期应用β受体阻滞剂且对肾上腺素反应不佳的成人可考虑胰高血糖素。对于经充分复苏仍持续循环崩溃、符合条件的患者，应尽早启动ECMO/ECPR评估。围手术期患者如发生心搏骤停，或极重度低血压（如收缩压＜50 mmHg）伴灌注崩溃，应立即按高级生命支持流程实施胸外按压。

糖皮质激素和抗组胺药均不能替代肾上腺素。抗组胺药主要改善荨麻疹、瘙痒等皮肤症状，不能纠正气道、呼吸和循环问题；糖皮质激素起效较慢，也不能在急性期迅速逆转严重低血压或气道梗阻。

因此，现场优先级必须清楚：肾上腺素＋100%氧/气道管理＋快速容量复苏在前，辅助药物在后。对持续性、难治性反应或合并明显哮喘/支气管痉挛者，可在初始复苏后根据临床情况考虑糖皮质激素等辅助治疗。

患者稳定后，应完整保存麻醉和手术时间轴，记录症状出现、所有药物及材料暴露、抢救措施和反应。追因不能只盯住静脉药物，还应覆盖抗菌药物、肌松药、胶体、血制品、染料、氯己定、乳胶、导管和润滑剂等。

血清类胰蛋白酶应在不延误抢救的前提下规范留取：患者稳定后尽早采集第一份，发病后1~4小时再次采集，至少24小时后获取基础水平。动态变化比单一数值更有价值，正常结果也不能完全排除过敏反应。

随后应转诊变态反应相关专科，明确可能致敏因素，向患者提供书面风险说明和再次麻醉建议，并在医院信息系统建立醒目过敏警示。对于时间紧迫的手术，患者稳定后能否继续，应由麻醉与手术团队结合手术紧急程度、反应严重程度和可疑诱因能否回避共同决策。真正完整的管理应形成“识别—复苏—多学科救治—规范留样—病因追溯—专科评估—预防再暴露”的闭环。

低发生率并不等于低风险。每个麻醉地点都应准备一张统一的过敏性休克认知辅助卡；一套浓度、标签和摆放位置标准化的肾上腺素及抢救药物；一支通过情景模拟熟悉分工、闭环沟通和升级路径的团队。

高质量抢救不应依赖个人“临场发挥”，而应让不同地点、不同时间、不同值班团队都能在最关键的几分钟完成同样正确的动作。这正是多学科团队建设和麻醉质量控制的价值。