基本资料

性别：男

年龄：44岁

主诉：直肠癌术后放化疗后3年余，肝转移瘤射频消融治疗后2年余，多程治疗后进展

初诊情况：2016年3月出现大便次数增多，遂至当地医院行肠镜检查

病理示：（直肠）腺癌。

既往史：无慢性疾病病史和传染病病史。否认饮酒史，吸烟史18年，已戒烟，个人史、婚育史无特殊。

家族史：否认肿瘤、传染史等家族遗传病史

                              辅助检查

治疗过程：

腹腔镜下直肠癌前切除术+预防性回肠造口术（我院 2016-5-10）

术后病理：

（直肠）局限溃疡型中-低分化腺癌

小灶侵透肌层达直肠旁脂肪

可见神经侵犯，未见脉管瘤栓，上下切缘及环周切缘未见癌

局部肿瘤组织贴邻环周切缘，并见壁外血栓侵犯

淋巴结转移性癌（14/20），部分累及淋巴结被膜外脂肪，另见癌结节，肠壁淋巴结8/10，肠系膜淋巴结6/10.

TNM分期：pT3N2b  IIIc期

免疫组化：BRAF-V600E（-）， MLH1（+） ，MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），CD10（-），CDX2（3+），MUC2（-），MUC5AC（-），MUC6（-）。

术后辅助化疗4周期

时间：2016-6-2至2016-8-25

地点：我院

治疗方案：奥沙利铂 200mg ivgtt d1+卡培他滨 1500mg po bid d1-14，q3w

不良反应：III度骨髓抑制，血小板最低降至50g/L，对症治疗后好转

放疗

时间：2016-10-11，盆腔放疗25次

地点：我院

期间同时口服希罗达1600mg/m2/d治疗

不良反应：I度肝功能损伤，I度放射性皮肤炎，给予易善复及双环醇等对症治疗后好转

化疗

时间：2016-12-21至2017-1-24，化疗3周期

地点：我院

治疗方案：奥沙利铂 200mg ivgtt d1+卡培他滨 1500mg po bid d1-14，q3w

不良反应：II度外周神经毒性，II度胃肠道反应，对症处理后好转

复发

2017-2-22复查肝脏MRI示：肝右叶结节，直径约2.7cm，外界尚清，增强扫描呈环形强化，考虑为转移瘤

病理提示（肝穿刺物）肝组织中见肠型腺癌浸润，结合形态及病史考虑直肠癌转移

2017-3-3我院基因检测：KRAS、BRAF、NRAS、PIK3CA未检测到突变。免疫组化：PD-1（-），PDL1（-）

一线治疗（我院）

经皮肝肿瘤射频消融术： 2017-3-1

2017.6复查提示肝右叶转移，精囊腺左侧软组织影，转移不除外；腹主动脉旁左侧淋巴结转移不除外；右下腹部肠系膜淋巴结0.5cm

化疗：2017.6.30-2017.10.25

治疗方案：FOLFIRI+西妥昔单抗，具体用药：伊立替康200mg ivgtt d1 + 亚叶酸钙300mg ivgtt d1 + 5-FU 500mg bouls 3750mg持续泵入46h q14d，西妥昔单抗首剂600mg，以后400mg qw，共化疗9周期

疗效评价：3周期评估PR，6周期评估PR

维持治疗（我院 ）

2017.11-2018.5 西妥昔单抗+卡培他滨

不良反应：II度皮疹

二线治疗（日本，2018.5）

PETCT检查示：肝转移、腹膜后淋巴结转移、精囊腺处转移

治疗方案：伊立替康+卡培他滨+贝伐珠单抗，6周期

疗效评价：肝转移瘤大致同前，腹膜后淋巴结较前减小，精囊处大致同前

手术治疗（北京肿瘤医院，2018.11 ）

行精囊腺+前列腺根治切除术

术后治疗（北京肿瘤医院，2018.12）

时间：2018.12-2019.1

治疗方案：伊立替康+卡培他滨+贝伐珠单抗，3周期

再次手术（北京肿瘤医院，2019.3）

2019-3-4行肝转移灶、腹膜后淋巴结病灶切除术，同时予造口还纳。

2019-5-7 CT示：

直肠术后改变同前

膀胱直肠窝内囊性灶较前略缩小，考虑包裹性积液，累及左侧输尿管伴扩张积水，左肾灌注减低

膀胱后壁不均匀增厚，考虑转移可能大

肝转移灶术后改变：肝内新发占位，考虑转移

盆腔积液较前减少

肝小囊肿

复查（我院）

2019.5.25 盆腔MR：与2018.3.10盆腔MR图像比较：

直肠术后改变，吻合口局部未见明确肿物影，建议追随

膀胱壁呈不均匀增厚，最厚处约1.3cm，T1W1呈等信号，T2W1/FS呈中高信号，DWI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，左侧输尿管盆段扩张积水，考虑恶性，转移较原发可能性大

前列腺及双侧精囊腺显示不清，骶前筋膜较前增厚、强化，可见类结节，倾向转移

2019.5.27肝脏MR：与2018.3.12上腹部MR图像比较：

肝右叶异常信号区，现最大截面约为i3.7*2.2cm，T1W1低信号为主，边缘可见少许高信号，T2W1/FS呈等低混杂信号，增强扫描主体未见明确强化，边缘可见环形持续较明显强化，考虑术后改变

肝内新出现多发肿物，部分呈现融合，现大者约3.4*2.7cm，T2W1/FS呈稍高-中高信号，DWI扩散受限，增强扫描可见环形强化，肝胆期未见明确造影剂社区，考虑为转移

原肝顶强化结节及肝左叶囊肿，肝内小囊肿，同前相仿

三线治疗（我院）

时间：2019.5.31-2019.8.20

治疗方案：瑞戈非尼160mg QDx1周，出现胃肠反应II度，乏力II度，手足皮肤反应II度。方案调整瑞戈非尼120mg口服QDx2周，患者耐受情况尚可。应用瑞戈非尼120mg治疗x2周期，复查疗效稳定。3周期患者出现下腹部疼痛，  复查CT肿瘤进展。

2019-7复查

我院复查CT：

膀胱-直肠陷凹内肿物，大小4.4x3.2cm，边界不清，内见液性低密度区，肿物侵犯直肠左侧壁，膀胱左侧壁及闭孔内肌，大致同前相仿。

肝内多发转移瘤，同前相仿肝脏 多发粒子置入后改变，肝脏VIII段不规则无强化区，约3.2x2.1cm，范围较前增大，考虑治疗后改变

2019-8复查

我院复查CT：

膀胱-直肠陷凹内肿物，大小4.4x3.2cm，边界不清，内见液性低密度区，肿物侵犯直肠左侧壁，膀胱左侧壁及闭孔内肌，考虑局部复发。左侧输尿管末端受侵。

肝内多发转移瘤，部分融合，较前增大增多，现大者3.5x2.7cm。

病例总结：

患者3线治疗采用三线药物瑞戈非尼联合欧狄沃治疗，以验证REGNIVO研究。但是遗憾的是患者治疗维持了只有3个月。另外患者在整个治疗过程中符合今年ASCO GI结直肠癌寡转移：肿瘤负荷，局部区域性治疗和一线全身治疗强度对预后的影响这篇报道的治疗思路。积极对寡转移病灶进行局部治疗，能够更好的延长患者os。

该患者是术后具有高危因素的III期直肠癌患者，术后辅助治疗后一个月左后即出现了肝转移。进行了局部治疗。这种积极的局部治疗对患者生存和生活质量的改善有一定帮助。患者治疗当中不足之处，本人觉得在日本的二线治疗虽然靶向药物更换了，但是化疗药物仍然使用之前的一线药物，很可能在二线治疗中不能发挥作用，有可能是无效的治疗。如果国内治疗肯定会更换化疗方案，在考虑到患者辅助化疗后1个月左右即出现肝转移，故奥沙利铂不再考虑使用。可以考虑应用替吉奥，雷替曲塞，白蛋白紫杉醇，或者培美曲塞等不曾使用过的药物治疗可能会达到更好的效果。