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作者：中山大学附属第一医院 苏磊
糖尿病患者在多种危险因素（比如高龄、高血脂、高血压、吸烟）的作用下，容易发生下肢动脉闭塞，从而引发血流减少，继而出现动脉供血不足的症状，是导致糖尿病足溃疡发生和致死、致残的重要原因。
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）的筛查。筛查的方法主要有以下5种：
皮肤温度测定
红外线皮肤温度检查。采用温度差判断肢体血供。
间歇性跛行试验
间歇性跛行是指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10 min) 疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。
跛行试验可让病人在平地上以每秒两步的速度行走(相当于5公里/小时)。记录最初一次和绝对跛行距离、疼痛部位、停止行走的原因和其他在行走试验中出现的症状。
颈动脉杂音和股动脉杂音
动脉听诊有杂音提示动脉狭窄。但是当狭窄程度较轻 (直径减少小于50％) 或过于严重 (直径减少大于90％) 时，也往往听不到杂音。
足背与胫后动脉检查
通过触诊动脉搏动了解血供情况，搏动减少提示血供减少。但是正常的搏动也不能排除下肢动脉疾病，因为单独累及属支动脉（如髂内动脉，股深动脉）时搏动可以正常。
图3 糖尿病患者筛查下肢动脉粥样硬化性病变的流程图以上检查如果提示有下肢动脉病变的症状和体征，我们需要进一步行踝肱指数（ankle brachial index，ABI）检查。测定ABI通过多普勒血流探测仪和多普勒探头完成。
踝动脉- 肱动脉血压比值：又称踝肱指数，反映的是下肢的血运状况。踝动脉以足背动脉或者胫后动脉为代表。正常人下肢动脉血压>上肢动脉血压。ABI正常值为 0.9-1.3，0.71-0.89 为轻度缺血， 0.4-0.7 为中度缺血，＜0.4 为重度缺血。如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，都应该诊断LEAD。
病例分析
61岁退休男性，开始出现影响右小腿的间歇性跛行。足部检查显示右侧足背动脉和胫后动脉搏动消失。患肢的踝肱指数为 0.72。无抽烟史。他不太愿意手术治疗，医生鼓励他继续行走以刺激侧支循环。
思考1：讨论他应该采取的生活方式。
生活方式包括定期锻炼和戒烟、限酒、控制体重。对于足部皮肤完整的缺血型患者，指导患者进行运动康复锻炼，最有效的运动为平板运动或走路，强度达到引发间歇性跛行后休息，每次30~45 min，每周至少3次，时间至少持续3~6个月。
思考2：他的医疗问题该如何处理？
药物治疗以改善肢体动脉粥样硬化，所有确诊的LEAD患者，包括无症状的ABI异常患者，都应该接受抗血小板治疗比如阿司匹林75-100 mg/d。同时，给予相应的他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管扩张药物，可以改善患者的下肢运动功能。
来源：代谢网
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