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王一民教授：常见细菌性肺炎诊治——肺炎链球菌肺炎的处置要点与进展
概述
金葡菌可引起急性化脓性肺炎，常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病等或原有支气管、肺疾病者流感后(流感后肺炎)、非流感病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也易罹患。
金葡菌是革兰阳性球菌，属于凝固酶阳性的葡萄球菌。对甲氧西林耐药者为MRSA，该耐药性由青霉素结合蛋白(PBP)-2a介导，由mecA基因编码，该基因位于被葡萄球菌染色体盒(SCCmec)上。
医疗保健相关MRSA(HA-MRSA)与社区相关MRSA(CA-MRSA)的临床和分子流行病学存在差异。HA-MRSA菌株往往有多重耐药性，携带葡萄球菌染色体盒(SCCmec)Ⅱ型；大多数CA-MRSA菌株常携带SCCmec IV或V型，并且常携带可使毒力增强的细胞毒素Panton-Valentine杀白细胞素的基因。CA-MRSA常与重症坏死性肺炎相关。
患者可以在社区发生MRSA定植，然后在医院出现感染，反之亦然。因此，导致“HA”和“CA”-MRSA的典型菌株之间的差异变得模糊。主要定植部位为鼻腔(前鼻孔)等。
经气道吸入者常呈大叶性分布或累及多叶段的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿可溃破形成气胸或脓气胸。皮肤感染灶中的金葡菌可经血液循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。
临床表现及相关检查
起病多急骤，寒战、高热，胸痛，痰脓性，带血丝或呈脓血状。全身感染中毒症状明显，严重者可出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性感染者常有皮肤伤口疖、痈或中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，较少咳脓痰。影像学显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。可有阴影的易变性。
治疗
强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。金葡菌对青霉素G的耐药率已在90%左右，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林等。对于MRSA，则应选用万古霉素、利奈唑胺等。
未完待续……
整理自王一民教授《常见细菌性肺炎的诊治——肺炎专病种照护能力提升》的授课
感谢王一民教授审核
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