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糖皮质激素类药物退热不可滥用！ | 药物处方点评第②期

2023-07-25作者：论坛报小璐资讯

原创

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阅读要点提示：

现实中，由于一些医生缺乏对激素药物作用的认识，常存在糖皮质激素误用、滥用现象，在基层医院中尤为常见。有调查显示，乡镇和村级卫生院发热门诊中，含激素处方率超过90%。在严格掌握用药指征前提下，糖皮质激素确实具有迅速降温和改善中毒症状的作用。但一般情况下，糖皮质激素不宜单独用于退热，地塞米松虽有退热作用，但并不常规作为退热药物。

糖皮质激素类药物退热不可滥用！

临床案例

基本情况：患者，男，20岁。

临床诊断：上呼吸道感染（发热）。

处方用药：地塞米松 5 mg + 0.9% NS 10 ml iv once

头孢呋辛 1.5 g + 0.9% NS 100 ml ivgtt bid

点评结果

地塞米松用药适应证不适宜。

用药分析

糖皮质激素类药物不宜单纯用于退热。地塞米松虽有退热作用，但并不常规作为退热药，对病原微生物也无抑制作用，绝大部分情况下，发热是由病毒或细菌引起的，使用糖皮质激素类药物不仅没有杀菌、抗病毒作用，而且会降低机体免疫防御，激发或加重感染，掩盖病情，增加治疗难度。因此在发热原因未明之前，不可滥用药物。

目前临床中糖皮质激素类药物应用较广，一些临床医生也常把它开进医嘱，用来给发热患者退热。但一些指南或用药说明却不支持糖皮质激素用于退热，至少是不能单纯以退热为目而应用。欲探求糖皮质激素能否用于退热，需要先明确发热的分类。由于产热机制的不同，发热又可分为致热原性发热和非致热原性发热。

致热原性发热——可理解为外来病原体侵入人体后所拉响的「全身警报」，而病原体本身及其导致的炎性渗出物等大分子物质，即拉响警报的第一步——外源性致热原。

这些大分子物质作用于中性粒细胞和单核巨噬细胞，产生一系列的细胞因子：白介素家族、干扰素、肿瘤坏死因子等，为拉响警报的第二步——内源性致热原。正是这些内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，引起了发热。

非致热原性发热——多是由于产热＞散热导致的，产热增加（如甲亢、癫痫持续状态等）或散热减少（如阿托品中毒、大量失水、失血等），以及体温中枢直接受损出现的发热。

从药理作用而言，

糖皮质激素是具有退热作用的，

其退热机制如下：

1.糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNFα、IL-6 等），使内源性致热原减少，抑制下丘脑致热原反应，具有明显的降温作用。

2.具强大抗炎作用，显著减少白细胞浸润和吞噬现象，增加溶酶体稳定性，辅助降温。

3.直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。

4.降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。

所以理论上，糖皮质激素对于致热原性发热确实是有退热作用的。而对于非致热原性发热的应用，则缺乏理论依据。

临床上，应用糖皮质激素退热多出现在以下情况：

1.重症感染：如重症脑膜炎、败血症、脓毒性休克等，此类疾病应用糖皮质激素退热的情况较多。

2.自身免疫性疾病：对于一些自身免疫性疾病引起的发热，如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，可酌情应用。

3.持续高热：血液系统疾病及癌症晚期持续高热的患者，其他解热药物无效时，糖皮质激素作为最后的「撒手锏」，也可使体温迅速下降。

4.中枢性高热：中枢性高热的患者，在应用物理降温无效时，也可考虑糖皮质激素降温，但此时多以调节机体功能为主。

既然如此，为什么实际诊疗工作中，并不常规推荐糖皮质激素来退热呢？

《糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011)》指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的，尤其是感染性疾病引起的发热时使用。中华医学会儿科学分会指南指出：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。《药理学（第2版）》指出：在未明确诊断发热病因前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断困难。

以上结论主要是因为糖皮质激素虽然退热作用显著，但也是把双刃剑：

1.对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机，且患者体温下降过快容易出现胸闷气短甚至昏厥等虚脱症状。

2.由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低机体的免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。

虽然糖皮质激素退热效果显著，但也不可滥用。合理用药中安全性也是我们必须考虑的一项。那么，糖皮质激素要如何使用才算安全呢？

临床应用糖皮质激素类药物退热应遵循以下原则：

1.严格掌握用药指征，剂量宜小，疗程宜短；

2.仅危重细菌感染出现严重毒血症（如高热、中毒性休克）时，可选用短效类激素（短疗程、冲击量）；对结核性脑膜炎或浆膜炎（如胸膜炎）者，可用短、中程疗法，剂量中量；长效类激素可持久抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能, 故应避免应用。

3.对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者，必要时可以在采取实验室检查和各种检测标本后，给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上，使用糖皮质激素。

4.病原不明的细菌感染、耐药性细菌及真菌感染忌用，麻疹、水痘等病毒性感染禁用。

总之，在严格掌握用药指征前提下，糖皮质激素确实具有迅速降温和改善中毒症状的作用。

互动小问题

1、填空题：