作者：王岩1，张锂泰2，何龙2，秦英刚2，朱熠冰2，叶明2，席修明3

作者单位：1. 康复大学青岛医院；2. 中国中医科学院广安门医院；3. 首都医科大学附属复兴医院（王岩、张锂泰和何龙为共同第一作者）

摘要 急性肾损伤（AKI）是一组临床常见的综合征，主要表现为肾功能的快速下降。AKI的定义与诊断，经历了从无到有，从风险、损伤、衰竭、功能丧失和终末期肾病（RIFLE）、急性肾损伤网络（AKIN）到改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准的变迁。文章将回顾AKI定义与诊断的变迁史，讨论AKI的内涵、AKI诊断的局限性与展望，以期帮助临床医生更好地理解AKI。

关键词 急性肾损伤；定义；诊断标准

急性肾损伤（AKI）是一组临床常见的综合征，主要表现为肾功能的快速下降。多种不同机制的病因可导致AKI的发生，常见因素包括罹患脓毒症、造影剂暴露、重大手术等。罹患AKI的患者面临各种负担的增加，包括从普通科室转入重症监护病房（ICU）、需要肾替代治疗（RRT）、医疗花费的增加、住院时间的延长，并可能导致严重的不良预后，包括发展为慢性肾脏病和死亡的风险。

在过去的十几年里，随着人们对AKI认识的深入，AKI的定义和诊断标准也发生着变迁。基于最新证据，制定预测预后能力更强的分层标准。AKI严重程度分期的目的，是更好地识别预后不良的患者，及时地预警和干预，指导临床决策，改善临床预后。

AKI的定义与诊断标准，经历了从无到有，从模糊到量化，从缺乏统一标准到发布适用于世界范围的指南与共识。关于AKI定义与诊断标准的讨论与研究迄今仍在进行中。随着更多临床试验的进行、更多大数据模型的建立、人工智能的发展，AKI的诊断标准与分期未来也许会继续更新。本文回顾AKI定义与诊断的变迁史，讨论AKI的内涵、AKI诊断的局限性与展望，以期帮助临床医生更好地理解AKI。

人们对AKI的认识经历了数百年的历史。追溯至1796年，病理解剖学之父Morgagni即提出过“尿闭”，并将尿闭分为膀胱源性、输尿管源性、尿道源性和肾源性4类。1900年，希腊医学家Galen将尿闭分为膀胱充盈型及膀胱空虚型。20世纪的两次世界大战中，有大量创伤休克的伤员继发了肾功能衰竭。1917年，“战争性肾炎”的概念也由此被提出。

二战期间，纳粹德国空军对伦敦等城市进行了8个月的大规模空袭。在此次伦敦大轰炸事件中，很多废墟幸存者被救出后出现了进行性的肢体肿胀，继之出现了肾衰竭。1941年肾病科医生Bywater将此病症描述为“挤压综合征”（CS），并与Beall于1943年阐述了“再灌注后横纹肌溶解”的CS病理生理过程。直至1951年，生理学家Smith首次在教科书中提出了急性肾衰竭（ARF）这一术语，并从病理生理学及临床角度对其进行了阐述。ARF概念的提出，是AKI研究发展史上重要的里程碑。

ARF的概念被临床熟知之后，缺乏统一的标准一度成为学科发展的阻碍。文献中关于ARF的诊断定义逾35种之多。定义不统一为AKI研究和流行病学统计带来严重困扰，各诊断标准下的AKI的发病率和病死率等关键数据报告差异巨大，一定程度上限制了ARF研究和诊治水平的提升。

直至2000年，急性透析质量倡议（ADQI）工作组应运而生，这是一个包含了肾病学、重症医学、外科学、心脏病学、肝病学、影像学等专业专家，药剂师及护士等组成的多学科协作的国际工作组，旨在寻求最佳的循证医学证据，为包括AKI在内的肾脏相关疾病制定新的标准及指南。ADQI的成立为AKI的研究发展开辟了新的纪元。2002年，ADQI建议用AKI的概念代替ARF，即意味着将早期的轻症的肾功能损伤也纳入其中，其目的在于帮助临床医师早期识别和干预，从而改善AKI的预后。至此，ARF一词成为历史。针对AKI定义和诊断标准的变迁与讨论拉开帷幕。

2004年，ADQI发布了RIFLE标准，根据血清肌酐、肾小球滤过率（GFR）和尿量的变化来定义AKI。RIFLE标准将AKI分为5期：风险（R）期，损伤（I）期，衰竭（F）期，功能丧失（L）期及终末期肾病（ESRD）。

前3期为不同程度的肾功能障碍：R期：血清肌酐升高至>1.5倍，或GFR下降>25%，或尿量<0.5 mL/（kg·h）持续>6 h；I期：血清肌酐升高至2倍或GFR下降>50%，或尿量<0.5 mL/（kg·h）持续12 h；F期：血清肌酐升高至3倍或GFR下降>75%，或血清肌酐≥354 μmol/L（40 mg/L）且血清肌酐急性升高≥44 μmol/L（5 mg/L），尿量<0.3 mL/（kg·h）持续24 h，或无尿持续12 h。后2期为AKI转归预后指标，以需要RRT的时间来判断：L期：需要RRT治疗>4周；E期：持续丧失肾功能，需要RRT治疗>3个月。

RIFLE对AKI的定义也体现了从轻微损伤到终末期衰竭的过程，见表1。和ARF的概念相比，RIFLE定义将更早期的肾损伤纳入，强调了AKI的早期诊断。RIFLE是首个国际广泛认可的AKI定义标准，RIFLE定义所体现出的早期诊断理念、对AKI发展过程的呈现，起到了帮助临床医生理解AKI内涵的重要作用。

2004年，包括ADQI在内的多个国际肾脏病学、重症医学专业学会成立了AKIN工作组，并基于RIFLE标准对AKI的诊断进行了修订，于2005年发布了AKI的AKIN的标准。AKIN标准将AKI定义为病程3个月以内的肾脏结构或功能方面的异常，包括血、尿、组织学或影像学的异常。AKIN标准将AKI分为3期。1期：血清肌酐升高≥26.4 mmol/L（3 mg/L），或血清肌酐升高至1.5~2.0倍，或持续6 h尿量<0.5 mL/（kg·h）。

需注意的是，尿量的减少需排除其他可逆的因素；2期：血清肌酐升高至2~3倍，或尿量<0.5 mL/（kg·h）持续12 h；3期：血清肌酐升高>3倍，或血清肌酐≥354 μmol/L（40 mg/L）且急性升高≥44 μmol/L（5 mg/L），或<0.3 mL/（kg·h）持续24 h，或无尿持续12 h，见表1。AKIN标准简化了RIFLE标准，AKIN的1期标准，在RIFLE的R期标准基础上，增加了48 h内血清肌酐升高≥26.4 mmol/L（3 mg/L）的并列诊断标准，提高了AKI诊断的灵敏度，强调了AKI的早期诊断。

RIFLE和AKIN广泛应用于临床，此后世界各地的临床研究者对于两种标准的诊断灵敏度和预测预后的能力展开了研究，进行分析比较，并试图探索更优化的诊断标准。KDIGO是一个成立于2003年的国际性组织，致力于制定和实施肾脏疾病循证临床指南。2012年，KDIGO汇总了最新的循证医学证据，在RIFLE和AKIN标准的基础上，制定了KDIGO的AKI标准，更新了AKI的定义：48 h内血清肌酐升高≥26.5 mmol/L（3 mg/L）；或7 d内血清肌酐升高至1.5倍；或持续6 h尿量<0.5 mL/（kg·h），符合任意一项即可诊断，当血清肌酐和尿量符合不同的分期标准时，采取最高分期。

KDIGO标准将AKI分为3期，前2期与AKIN分期标准基本一致，第3期加上了一项并列标准：需要启动RRT治疗，估算GFR下降至<35 mL/（min·1.73 m²），见表1。此外，KDIGO注明要采取血清肌酐或尿量的最高分期，强调了AKI早期的预警和诊治。

2012年发布的KDIGO标准应用于临床至今，一系列关于AKI定义与诊断的讨论和研究仍在进行。无论AKI的定义如何变迁，其内涵都是肾功能的快速下降，AKI的诊断也均是基于血清肌酐的上升和尿量的减少。

基于血清肌酐和尿量诊断AKI，存在一定的局限性：首先，肌酐和尿量的变化可以一定程度上反映肾功能的变化，但是无法用于判断肾组织的损伤。目前研究者们仍然致力于寻找理想的生物标志物，用于诊断肾组织的早期损伤。其次，影响肌酐和尿量的因素都会影响AKI的诊断。基础肌酐值的缺失、复查肌酐的频率、饮食与营养状况对肌酐的影响，都会间接影响AKI的诊断。尿量记录的及时性和准确性、利尿剂的使用、容量因素对尿量的影响，也会间接影响AKI的诊断。AKI诊断标准的局限性会影响到AKI的早期诊断与救治，也会为AKI的临床研究带来偏倚。

随着机制研究的深入、生物标志物的探索、大数据模型的发展，AKI的定义仍有继续更新的可能，期待未来新的研究成果可以为AKI诊断治疗带来新的突破。

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）