基本资料

性别：女 

年龄：65岁 

身高：165cm

体重：64Kg 

主诉：直肠癌姑息术后1月 

现病史：1个月（2017-2-5）前因“腹痛伴排便困难”来我院就诊，肠镜见肛门8-13cm见一紫红色肿块，表面凹凸不平，有溃疡形成，触之易出血，病灶约占肠腔全周，伴肠腔狭窄，肠腔尚可通过。胸腹盆CT示直肠近端与乙状结肠交界处肠壁增厚，考虑肠癌，病变侵出浆膜层可能，周围小淋巴结可见。两肺多发结节状转移灶。于2017-02-10在我院普外科行“腹腔镜下直肠癌姑息性切除术”，术后病理示：直肠溃疡型中分化管状腺癌、合并少量黏液腺癌成分（约20%），免疫组化结果：肿瘤细胞：Her2（2+），P53（野生型），Ki67（+约80%），VEGF（1+），EGFR（1+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）；脉管：D2-40（+），CD34（+）。分子病理： K-ras 第2外显子点突变，N-ras、BRAF野生。 

既往史/家族史：否认“糖尿病”、“高血压”等其他慢性疾病史；否认家族遗传病病史。 

                             辅助检查

体格检查：

全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，未触及震颤，心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音及额外心音。腹平坦，未见肠型及胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 

实验室检查：

2017-03-05 血常规、肝肾功能、电解质、纤溶功能、尿常规未见明显异常 

2017-03-05 粪便常规提示隐血阳性 

2017-03-05 肿瘤标记物示：CEA 21.3ng/mL，余未见明显异常 

2017-02-04 胸腹盆CT提示双肺多发转移灶，余未见明显转移征象

影像学检查：入院诊断：

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果：

直肠中分化腺癌姑息术后复发（肺转移）

MSS型

ras突变、Braf野生型

治疗方案：

一线治疗方案：

2017-03-10行化疗，方案为：奥沙利铂200mg iv d1+卡培他滨1.5g Po Bid d1-14，21d一周期。2017-04-07、 2017-04-27、2017-05-23、2017-06-23、2017-07-19行化疗联合靶向，方案为：奥沙利铂200mg iv d1+卡培他滨1.5g Po Bid d1-14+贝伐珠单抗 480mg iv d1，21d一周期。

2017-08-10开始维持治疗，方案为卡培他滨1.5g Po Bid d1-14+贝伐珠单抗 480mg iv d1，21d一周期。

化疗过程中出现2度骨髓抑制，以白细胞降低为主。

2018-01-09复查CT提示肺部病灶增大、增多，疗效评价：PD

影像学资料：二线治疗方案：

2018-01-19、02-02、02-19、03-07、03-23、04-06、04-23、05-08、05-24开始二线治疗，方案为：伊立替康 180mg iv d1+5-Fu 0.5g bolus iv 3.0g civ 46h+贝伐单抗 300mg iv d1，14d一周期 

化疗过程中出现3度骨髓抑制，以血小板降低为主 

2018-06-08 开始单药卡培他滨维持治疗 

2018-09-11复查CT提示肺部病灶增大、增多，疗效评价：PD

影像学检查：

三线治疗方案：

2018-09-12开始三线治疗，方案为：瑞戈非尼 160mg po d1-21,28d一周期；

治疗过程中出现2度手足综合征，减量至120mg；

2018-11-08复查胸部CT提示肺部病灶稍增大，疗效评价为SD；

继续口服瑞戈非尼 120mg po d1-21,28d一周期；

2019-01-07复查胸部CT提示肺部病灶明显增大、增多，但患者生活质量良好，拒绝再次化疗，要求继续瑞戈非尼治疗；

继续口服瑞戈非尼160mg po d1-21,28d一周期；

治疗过程中出现1度手足综合征及2度血小板减少。

疾病进展检查结果：2019-03-21、2019-06-19 复查胸部CT提示肺部病灶稍增大，疗效评价：SD；

继续口服瑞戈非尼160mg po d1-21,28d一周期；

2019-09 失访；

2019-11 患者出现明显干咳，伴有胸闷、气喘，来我科就诊，查胸部CT提示肺部病灶明显进展，停用瑞戈非尼治疗；

2020-01 患者死亡。

疾病进展检查结果：

病例总结：

该患者为一例左半ras突变型肠癌，因肠梗阻入院，急诊行原发灶姑息性切除术，根据NCCN、CSCO指南以及CALGB 80405研究结果，给予患者抗血管生成联合化疗治疗，一线治疗失败后结合ML18147研究结果，给予患者选择贝伐珠单抗跨线治疗，在三线治疗中结合目前指南建议，选择瑞戈菲尼治疗，三线PFS时间近4个月，在三线进展后患者拒绝行进一步化疗，继续瑞戈菲尼治疗，最终线OS达35个月。特别值得关注的是三线治疗过程中，虽然病情进展，但患者生活质量高，持续瑞戈菲尼用药仍带来近16个月的OS，值得大家重视。