基本资料

性别：女 

年龄：39 

身高：158cm 

体重：56kg 

主诉：结肠癌术后1年余。 

现病史：患者1年余前（ 2018-09-19 ）在外院行左半结肠切除术，术后病理示：（左半）结肠中分化腺癌侵及全层，两切端及周切缘均未见癌组织，检出肠系膜淋巴结见癌转移（2/14）。免疫组化染色：MLH1约75%（+），MSH2约80%（+），MSH6约90%（+），PMS2约90%（+），ERCC1弱（+），Ki67约90%（+），NSE、Syn、CgA、CD56均阴性。诊断为：降结肠中分化腺癌（T3N1M0 IIIB期）。2018-10-17行FOLFOX方案辅助化疗，2018-11腹部增强CT腹腔转移瘤，于2018-11-12行腹腔镜下腹腔结节切除术，手术病理提示：腺癌结节。2019-1复查CT提示盆腹腔多发转移，诊断为：结肠腺癌术后腹腔多发转移。2019-3-4行安维汀300mg+XELOX方案（乐莎定180mgD1+希罗达1.5  bid  D1-14 Q3W）方案化疗。3-14因便血、化疗后IV度骨髓抑制。为进一步治疗来我院，2019-4-3、4-21、5-9、5-25、6-13、7-3、7-19、8-6、8-22、9-7、9-27、10-16于我院行FOLFOXIRI+贝伐单抗化疗（共12次），评价疗效PR。2020-03-03复CT提示原有病灶明显增大，评价疗效PD。 

既往史/家族史：否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认药物及食物过敏史，否认输血史、外伤史。预防接种史不详。

                                辅助检查

体格检查：

浅表淋巴结未触及，心肺无特殊，腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约5次/分，未闻及气过水音。
实验室检查： 

肿瘤标志物：癌胚抗原39.730 ng/mL，糖类抗原125 82.43 U/mL，糖类抗原724  20.320 U/mL，糖类抗原199  41.66 U/ml，铁蛋白170.50 ng/mL。血常规及肝肾功能未见异常。

影像学检查：

胸腹部增强CT：

结肠Ca治疗后复查，对比20200304CT：1.盆腔区多发囊实性结节，考虑转移瘤，现大者约126X86X130MM，较前明显增大。腹盆腹腔少量积液，较前稍吸收。2.胸部CT未见明显异常。

入院诊断：

结肠癌术后腹盆腔多发转移

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果：

于2018-09-19行左半结肠切除术，术后病理示：（左半）结肠中分化腺癌侵及全层，两切端及周切缘均未见癌组织，检出肠系膜淋巴结见癌转移（2/14），临床诊断：降结肠中分化腺癌（T3N1M0 IIIB期）。2018-11复查腹部增强CT：提示腹腔转移瘤？于2018-11-12行腹腔镜下腹腔结节切除术，手术病理提示：腺癌结节。 

基因分析：MLH1约75%（+），MSH2约80%（+），MSH6约90%（+），PMS2约90%（+），ERCC1弱（+）。

2019-1复查CT提示盆腹腔多发转移，未进一步治疗。2019-3-3患者到广州某三甲医院就诊，诊断为结肠腺癌术后腹腔多发转移。给予姑息化疗：2019-3-4行安维汀300mg+XELOX方案化疗，出现便血、化疗后IV度骨髓抑制。

4-3、4-21、5-9、5-25、6-13、7-3、7-19、8-6、8-22、9-7、9-27、10-16于我院行FOLFOXIRI+贝伐单抗化疗（共12次），腹盆腔转移瘤明显缩小，评价疗效PR。 

2020-03复查CT：提示原有病灶明显增大，考虑肿瘤进展。

CT示术后复发：（2019-1-18）降结肠切除术后改变，新见右髂总动脉前方、术区周围及右侧结肠旁沟处多发结节状及团状软组织密度影及双侧附见区多发结节影，考虑多发转移瘤。

二线化疗后评价疗效：PR 

（2019-6-14）盆腔区结节，较前明显缩小。

定期复查肿瘤进展，三线治疗前：（2020-4-17）盆腔区多发囊实性结节，考虑转移瘤，现大者约126X86X130MM，较前明显增大。

治疗方案：

一线治疗方案：

2019-3-4：安维汀300mg+XELOX方案（乐莎定180mgD1+希罗达 1.5 bid  D1-14 Q3W）化疗。 病理检查结果：于2018-09-19行腹腔镜左半结肠切除术，术后病理示：（左半）结肠中分化腺癌侵及全层，两切端及周切缘均未见癌组织，检出肠系膜淋巴结见癌转移（2/14）。 

于2018-11-12行腹腔镜下腹腔结节切除术，手术病理提示：腺癌。

2018-09-19左半结肠切除术术后病理:（左半）结肠中分化腺癌。

二线治疗方案：

FOLFOXIRI+贝伐单抗化疗（共12次）

病理检查结果:腺癌，免疫组化染色：MLH1约75%（+），MSH2约80%（+），MSH6约90%（+），PMS2约90%（+），ERCC1弱（+），Ki67约90%（+），NSE、Syn、CgA、CD56均阴性。

三线治疗方案：

2020-4-20行瑞格非尼治疗160mg qd d1-21 。

病例总结：

1.  该患者为降结肠中分化腺癌（T3N1M0 IIIB期），在术后2个月行辅助化疗期间复发，一线给予安XELOX+贝伐珠单抗治疗，因治疗的并发症及毒副作用停药；二线给予FOLFOXIRI+贝伐单抗化疗，疗效评价PR，PFS 11个月；疾病进展后，三线给予瑞格菲尼治疗，疗效有待评价。  

2.   二线传统化疗失败后使用Rechallenge方案瑞辰这方案的高质量证据很少，而且现有证据支持在化疗Rechallenge 之前，二线治疗失败后应优先使用瑞格菲尼等多通路药物会取得更好的疗效。ESMO转移性结直肠癌管理共识指南(2016)、国家卫生计生委《中国结直肠癌诊疗规范（2017版）》、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）、CSCO结直肠癌诊疗指南2019、NCCN（美国国立综合癌症网络）临床实践指南-结肠癌（2019.V4）等指南，将瑞格菲尼推荐为三线的保证治疗方案（1A类证据）。 

3.  该虽然患者二线治疗取得了较好疗效，但根据现有证据继续化疗患者获益较少。根据多个指南的推荐，给予瑞格非尼治疗，后续化疗Rechallenge给患者带来更大的获益。 

4.  延长生存是晚期肠癌治疗的首要目标，一线二线治疗是全程获益的基础。但三线仍有60%以上患者需要接受治疗。因此延长生存需要全程管理，三线治疗需要起到承前启后的作用。在前线治疗中，化疗联合抗血管方案使用比例比较高。因此持续抗血管治疗非常必要。贝伐单抗可能的耐药机制，有vegf通路代偿上调、血管生成旁路激活，而瑞格菲尼对血管生成信号通路及旁路有明显的抑制作用，能够持续抗血管，并持续改善肿瘤微环境。你为他研究三线选用，瑞格菲尼IC方案显著延长生存。多项研究提示。三线先用瑞格非尼后序贯化疗方案的可行性较高，基于循证医学，多个规范和指南一致推荐瑞格菲尼为三线标准治疗方案，三线先用瑞格非尼后线序贯化疗方案，将取得是较好的疗效。使患者获得更大收益。