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高血压合并冠心病药物治疗方案如下。
1、降压治疗的启动
对2或3级高血压合并任何水平的心血管风险 (Ⅰ/A)和有心血管风险的1级高血压应立刻启动降压治疗(Ⅰ/B)，低至中等心血管风险的1级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗。
2、药物推荐
（1）推荐使用β受体拮抗剂(Ⅰ/A)和ACEI (Ⅰ/A)/ARB (Ⅰ/B)作为首选，降压的同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。鉴于CCB具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化作用，心绞痛患者推荐使用β受体拮抗剂+CCB (Ⅰ/A)，不推荐使用ACEI+ARB (Ⅲ)。
（2）在稳定型心绞痛患者中，推荐β受体拮抗剂作为缓解心绞痛发作的一线用药并在左心收缩功能正常的冠心病患者中长期应用以改善预后，优先推荐没有内在拟交感活性的美托洛尔和比索洛尔。
（3）对ACS合并高血压且难控制的患者可选择降压作用更为明显的α、β受体拮抗剂卡维地洛。
（4）在高血压合并稳定型心绞痛的患者中，推荐无ACEI禁忌证的患者均应一线应用ACEI。推荐不能耐受ACEI的患者优选ARB进行降压和改善预后治疗。
（5）在稳定型心绞痛或ACS患者中，目前研究证实CCB对心血管预后无明显改善，推荐可作为β受体拮抗剂不能缓解的心绞痛治疗的一种选择，优先推荐使用非二氢吡啶类CCB。
（6）在高血压合并ACS的患者中，利尿剂优先用于合并充盈压升高、肺静脉阻塞或心力衰竭的患者；对合并心力衰竭的ACS患者，推荐袢利尿剂呋塞米优于噻嗪类利尿药。
3、药物使用注意事项
（1）二氢吡啶类CCB应选用长效制剂，因为短效CCB虽然也能降低血压，但常会加快心率、增加心脏氧耗量。
（2）非二氢吡啶类CCB在冠状动脉痉挛患者中可作为首选用药，但由于其抑制心脏的收缩和传导功能，二～三度房室传导阻滞和心力衰竭患者禁用，且在使用前应详细询问患者病史，进行心电图检查，并在用药2～6周内复查。
（3）β受体拮抗剂长期应用者突然停药可发生反跳现象。
下面，用两则案例详解一下高血压合并冠心病处方审核要点。
案例1
【处方描述】
性别：男 年龄：48岁
临床诊断：
高血压、冠心病、关节痛。
处方内容：
依那普利片 20 mg q.d. p.o.
阿司匹林肠溶片 100 mg q.d. p.o.
布洛芬缓释胶囊 300 mg b.i.d. p.o.
【处方问题】
联合用药不适宜。
【机制分析】
布洛芬为非类固醇类解热镇痛药，抑制前列腺素合成，达到镇痛作用。对于血压正常和高血压患者，所有NSAID在其剂量足以减轻验证和疼痛时，均能升高血压。而且NSAID和抗高血压药物联用还会减弱除钙通道阻滞剂外所有降压药的效果。NSAID通过抑制环氧酶活性，可减少前列腺素的合成，前列腺素的减少可导致肾小球入、出球小动脉收缩引起肾缺血。使用ACEI后，出球小动脉的收缩效应被抑制，使肾小球滤过率进一步下降，增加急性肾功能损伤的风险。
此外，《马丁代尔药物大典》指出，布洛芬和阿司匹林联用会减弱阿司匹林的抗血小板作用，使阿司匹林的心血管保护作用受限。
综上，本处方属联合用药不适宜。
【干预建议】
对乙酰氨基酚对血压及阿司匹林抗血小板无影响，建议将布洛芬改为对乙酰氨基酚。
案例2
性别：女 年龄：70岁
血压：169/84 mmHg
临床诊断：冠心病、急性前壁非ST段抬高心肌梗死、心功能Ⅰ级、高血压（3级，很高危）。
处方内容：
阿司匹林肠溶片 首剂量300 mg q.d. p.o
氯吡格雷片 75 mg q.d. p.o
卡维地洛片 3.125 mg q.d. p.o
阿托伐他汀片 20 mg q.d. p.o
坎地沙坦片 4 mg q.d. p.o
【处方问题】
遴选药品不适宜。
【机制分析】
选用ARB不合理。ACEI是高血压合并冠心病和慢性心力衰竭患者的基础用药。《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》指出，对ACS中的ST段抬高急性心肌梗死、非ST段抬高急性心肌梗死及不稳定型心绞痛应用ACEI的临床效果良好，临床上治疗这几类疾病推荐首选ACEI；对冠心病的二级预防及心血管系统疾病高危患者也推荐使用ACEI。ARB推荐用于不能耐受ACEI的患者，ARB改善冠心病患者的预后较ACEI并无明显优势。对ACS合并高血压且难控制的患者可选择降压作用更为明显的 α、β受体拮抗剂卡维地洛。本处方属遴选药品不适宜。
【干预建议】
该患者无ACEI禁忌证，应首选ACEI，更符合循证证据。
来源：人卫药学
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