病例分享：郭   鹏  重庆医科大学附属第三医院 肝胆胰外科

病例点评：李德宇  河南省人民医院 普外科

       原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤和肿瘤致死病因之一，值得注意的是，世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中40%发生在中国。治疗上现在以手术、介入、靶向及免疫等多学科、多种手段综合治疗模式为主。对于多发肿瘤术后复发率非常高，术后需要及时联合索拉非尼全身治疗能够显著降低复发率。本病例中，患者原发性肝癌（T3N0M0）伴乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、肝功能Child-Pugh评分A级。分别给予TACE和肝切除术，术后索拉非尼一线治疗达到20个月，二线瑞戈非尼超过54个月，可谓非常显著的生存获益提高，为患者带来明确的生存延长。

基本情况

张某，男性，54岁，农民。

主诉：右上腹胀不适1月余，加重半月。（2012-07-22）

既往史：银屑病，否认高血压、糖尿病、冠心病等；否认肝炎、结核病史。

个人家族史：无特殊。

体格检查：生命体征正常，身高170 cm，体重70 Kg，全身皮肤可见散在少量皮屑脱落，其余无特殊。

实验室检查：肝功：ALT：95 U/L；AST：154 U/L；TB：36.1 umol/L；DB：12.5 umol/L；TP：78.3 g/L；ALB：37.9 g/L（2012-07-19，本院）；凝血：PT：14.3 s；APTT：42 s（2012-07-24，本院）；AFP：2.93 ng/mL（2012-07-24，本院）

影像学检查：B超（2012-07-19，本院）提示：肝内实质包块，考虑肝癌？副脾；上腹部增强CT（2012-07-20，本院）提示：肝内巨大肿块，肝右叶后段多发类圆形病变，增强扫描符合巨块型肝癌并肝内转移。

诊断

治疗过程

第一阶段方案

2012-07-26，局麻下行“肝动脉化疗栓塞术” 。

2012-08-21，再次住院，并于2012-08-28在局麻下行经皮肝动脉化疗栓塞术。

复查：

ALT：62 U/L；AST：283 U/L；TB：25.6 umol/L；DB：8.8 umol/L；TP：68.6 g/L；ALB：30.1 g/L（2012-08-29，本院）；AFP：3.49 ng/mL（2012-08-22，本院）

第二阶段方案

2012-10-17，转入肝胆外科，2012-11-03行全麻下肝中叶切除、胆囊切除术，术后给予口服索

拉非尼400 mg/日治疗，于2012-11-21出院。

第三阶段方案

2014-04-28，以“原发性肝癌切除术后1年余”之主诉入住肝胆外科

2014-04-30，局麻下行经肝动脉栓塞化疗术（TACE）

第四阶段方案

2014-05-19，患者与研究者签署RESORCE III 期研究知情同意书。

2014-06-13，开始服用瑞戈非尼，治疗剂量：160 mg qd，服用3周，停用1周。 

第五阶段方案

2016-03-31，门诊复诊时CT发现肝右后叶下段结节病灶较前稍有增大；

2016-05-06，在全麻下行经皮肝癌射频消融术。

第六阶段方案

2017-05-31，入住肝胆外科，2017-06-01，局麻下行TACE术。

复查

2018-11-08

小结

索拉非尼-瑞戈非尼序贯治疗汇总

思考

      本病例是一例肝中叶巨大肝癌伴多发子灶，选择手术切除的话，第一不安全，第二也不一定能达到根治性切除，所以先选择降期治疗会更好一些。那么本病例也是先选择了降期治疗，进行了两次TACE治疗，肿瘤缩小残肝体积有所增加以后，选择了肝中叶切除，这个治疗方案的选择是非常正确的。因为肿瘤巨大考虑有微血管侵犯，所以术后联合索拉非尼进行干预，是一个必要的选择也是一个很好的选择。随后患者出现复发，这也是在使用一线治疗的情况下再次出现进展，改为二线瑞戈非尼治疗，也是很好的时机和治疗方案，并联合射频消融，TACE局部治疗。整体的治疗是一个非常成功的过程，另外术后索拉非尼一线治疗达到20个月，二线瑞戈非尼超过54个月，可谓非常显著的生存获益。关于是一线进展换用二线瑞戈非尼的治疗时机一定是，治疗过程中如果是第一次出现疾病进展，就应该及时换用二线瑞戈非尼进行序贯治疗，从而做到肝癌的全程管理。

（本篇内容由李德宇专家审校及点评） 

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