（二）责任引流支气管的封堵

当责任引流支气管确定之后，可选择不同的封堵方法将责任引流支气管暂时性封堵。SBO治疗难治性气胸的基本原理是将责任引流支气管暂时性封堵，使所属肺叶或肺段的胸膜瘘口停止漏气并愈合，因此封堵应该是暂时性的（可恢复性的），以免导致永久肺不张。封堵方法总体上可归纳为封堵剂封堵及封堵器封堵两大类（图3）。

1.封堵剂封堵：

（1）材料：理想的封堵剂应在10~14 d左右自溶吸收（此时胸膜瘘口已愈合），目前常用且安全的封堵剂包括自体血或纤维蛋白原溶液+凝血酶所形成的封堵凝块符合这一要求。自体血是一种较方便、经济、有效的封堵剂，但也可将临床上使用的纤维蛋白原配制成溶液+凝血酶作为封堵剂（图3A）。封堵剂的配制（以下任选一种均可）：①每个肺段按自体血20~30 ml（待责任引流支气管确定后即刻抽取）、将凝血酶配制成50~100 U/ml的溶液备用。②纤维蛋白原可配制成10~20 mg/ml的溶液，凝血酶可配制成50~100 U/ml的溶液，备用，如有必要可加入氨甲环酸以延长纤维蛋白凝胶的自溶解时间，保持更长时间的凝胶状态。每个肺段可注入自体血或纤维蛋白原溶液20~30 ml+5 ml凝血酶溶液（50~100 U/ml）；一次支气管镜操作一般可同时封堵2个肺段，最多不超过3个肺段。如封堵范围多于3个肺段，应分次封堵。封堵肺段较多时术后需注意观察，避免在罕见情况下血块咳出引起大气道阻塞，并观察是否出现中度以上发热、白细胞升高等。（2）技术流程：①首先推荐采用前端开口的三腔单球囊导管将两种封堵成分由不同的导管腔同步推进灌注（图4），这样可使两种成分在责任引流支气管中充分混合、向远端流动，在目标支气管及肺泡中较快凝固而形成栓子。②如不具备上述导管，仅有常用的双腔单球囊导管，则建议采用“夹心法”灌注：“首先注入凝血酶溶液（浓度同上）3 ml/段，然后注入自体血或纤维蛋白原溶液20~30 ml/段，最后再次注入凝血酶溶液3 ml/段”。封堵剂推注完毕后，继续保持球囊充盈2~3 min，以确保封堵剂在球囊远端的支气管及肺泡腔内凝固，然后球囊放气、退出。术后继续肋间引流，是否使用负压根据实际情况而定。嘱平静卧床休息，尽量使封堵的肺叶处于较低位置。必要时给予镇咳。

（3）疗效及并发症：责任引流支气管经球囊探查后定位明确的难治性气胸采用自体血封堵术治疗有效率为82.4%，约15%患者在封堵后出现中低热，一般无需特殊处理。

2. 封堵器封堵：封堵器主要有单向活瓣、支气管塞、填塞球囊等。除球囊以外绝大多数封堵器所需的医疗费用明显高于封堵剂。
（1）单向活瓣封堵：

1）材料：支气管单向活瓣原本设计用于经支气管镜肺减容术。经气管镜将单向活瓣置入相应的肺段或亚段支气管形成单向气流阻断，因此可用于难治性气胸的封堵。目前用于难治性气胸的活瓣均为肺减容活瓣，如Zephyr EBV、Spiration IBV活瓣等。

2）技术流程：①通过探查确定目标支气管。②测量目标支气管的直径：采用专用测量器测量。如果没有专用测量器也可以采用球囊粗略估测：将球囊缓慢注液至刚好贴于目标支气管的管壁上，记录注入的液体量，取出球囊导管，将所记录的液体量再次注入球囊，最后测量球囊的直径，所得数据即为目标支气管直径的近似值。③根据测得的目标支气管的直径选择适当大小的活瓣。④通过支气管镜及各种活瓣专用的输送系统将其送达目标支气管后释放。⑤观察活瓣开闭情况、引流瓶气泡是否停止或明显减少。没有完全停止漏气的病例可以继续引流或负压吸引，一部分患者在封堵后继续引流数日后瘘口闭合。⑥瘘口愈合后可择机取出活瓣，对于带有肺减容目的患者活瓣可继续留置，后续按肺减容病例进行随访治疗。

3）疗效及并发症：Travaline等采用Zephyr EBV治疗外科手术后持续胸膜漏气40例，术前平均漏气时间为119 d，经置入支气管单向活瓣后，漏气减少或完全停止者共37例（92.5%），其中19例（47.5%）漏气完全停止。2016年Gilbert等进行了一项迄今为止最大宗病例的使用IBV治疗难治性气胸的回顾性临床研究，平均每个患者2.6个单向活瓣，放置IBV后停止漏气平均时间为16 d，医源性气胸的成功率100%，继发性自发性气胸的成功率58%。采用单向活瓣治疗难治性气胸的安全性较好，但目前的资料表明其有效率略低于封堵剂。Travaline报道的不良事件主要有活瓣咳出、移位、肺炎、中度缺氧、MRSA定植等。Gilbert报道的并发症发生率为3%，1例为脓胸，1例为对侧气胸。另外，费用昂贵是单向活瓣治疗难治性气胸的主要缺点。
（2）支气管塞封堵：

1）材料：商品化的支气管塞目前只有日本Watanabe支气管塞（EWS），但尚未进入中国市场。EWS是一种硅胶材质的支气管堵塞装置，可直接放至责任引流支气管而起作用。它有大（直径7 mm） 、中（直径6 mm） 、小（直径5 mm）三个型号以适应不同内径的亚段支气管，侧面及两端的小突起可起到辅助固定的作用。我国专家在EWS的基础上对该硅胶支气管塞的形状及置入方法进行改良，使其可经软镜置入，目前已申报临床试验。

2）技术流程：①通过探查确定目标支气管；②估测目标支气管的直径；③选择或自制恰当大小的支气管塞。由于支气管均有较好的弹性或扩张性，因此选择稍大直径的支气管塞有利于牢固地将其嵌入支气管开口；④自制硅胶支气管塞放置（活检钳前端夹持法放置）：于自制支气管塞尖端打一串5~10 mm外科结串（图5）供活检钳夹持用，于自制支气管塞底部扎一线圈供取出用；⑤活检钳通过支气管镜工作通道钳夹支气管塞前端的外科线结串，将支气管镜、活检钳、支气管塞三者成为一体随支气管镜经过鼻腔、喉罩、气管插管、硬镜等路径送达目标支气管开口；⑥用支气管镜前端顶住支气管塞底部，松开活检钳把手，同步前推支气管镜并后退活检钳；⑦观察并调整支气管塞位置。

3）疗效及并发症：Yoichi等于2003年报道了一组使用EWS治疗的支气管胸膜瘘的患者，其中难治性气胸40例，结果显示，平均每位患者需使用4个EWS，39.7%的患者漏气完全停止，37.9%的患者漏气减少，57.1%的患者成功拔除胸管。主要并发症包括肺炎3.4%、气促3.4%、发热1.7%，部分病例可出现支气管塞周边轻度肉芽增生，在少数情况下可出现支气管塞脱落。

（3）球囊导管填塞：

1）材料：球囊导管填塞主要用于机械通气并发难治性气胸，可起到保证有效通气量及促进破裂口愈合的作用。机械通气合并气胸在急性呼吸衰竭中提示预后不良，其病死率为50%~67%，机械通气合并难治性气胸使用封堵剂对责任引流支气管进行封堵不太恰当，这主要是由于封堵剂很难立刻被取出或清除，如果发生因封堵剂堵塞肺组织而导致通气及换气功能恶化则无法使被封堵的肺叶肺段马上恢复通气。而使用球囊导管填塞漏气支气管则法符合随时撤消封堵的要求，放置过程亦无需中断机械通气，这对于存在心肺功能不全的老年患者尤为重要（图6）。

2）技术流程：①确定目标支气管：送入支气管镜，如患者正在进行机械通气，则可将气管导管球囊适量放气以便支气管镜从球囊边通过。探查方法按前述步骤进行；②放置导丝：确定目标支气管后，退出球囊导管，经支气管镜工作通道将导丝送入目标支气管，接着退出支气管镜；③沿导丝将球囊导管送入目标支气管，并再次进镜确保球囊位置正确，向球囊中注入水溶性碘造影剂充盈球囊（可在X线下显影）使之填塞目标支气管，观察引流瓶中气体引流情况；④注意事项：球囊导管填塞成功后可行床旁X线胸片，确定球囊位置以备治疗过程中复查时对照。当球囊导管填塞目标支气管后应当继续留下置导丝，并使导丝从导管先端部向目标支气管远端伸出3~4 cm，以防止在咳嗽时球囊导管被弹出移位。

3）疗效及并发症：1982年Ellis等报道了1例采用球囊导管填塞治疗机械通气并发难治性气胸取得成功的病例。机械通气并发气胸使有效通气量的维持变得困难、使通气/血流变得进一步失调，这是一种高危状态。而Ellis的经验为这一棘手的难题提供了一种值得尝试的解决途径。当然近年来随着肺减容活瓣及支气管塞在难治性气胸的成功应用，采用这两种封堵器治疗机械通气并发气胸应该可行且有效。

（4）其他封堵方法：国内外均有个案报道采用膨胀海绵来进行难治性气胸的封堵。膨胀海绵由聚乙烯醛缩醇（PVAc）高分子材料制成，有高度亲水性，吸收液体后可迅速膨胀，膨胀系数约为1∶10，增加自重的20倍，使用时可根据支气管腔情况将膨胀海绵修剪成合适大小。膨胀海绵质地较柔韧，容易取得，价格便宜，对支气管黏膜损伤小。但目前均为个案报道，有待临床上累积更多的病例以进一步验证。
（三）封堵范围
SBO需遵循两个原则，一是最小的有效范围，二是不明显影响通气及氧合。封堵范围以肺段为单位，有时段与段之间存在较大侧支通气，则需要进行叶的封堵。当拟封堵的面积较大或患者的肺功能较差时，注入封堵剂或置入封堵器前可用球囊将拟封堵的部位进行试验性填塞，观察经皮血氧饱和度的变化以及患者耐受程度，根据观察结果决定是否实施封堵。

1.治愈：SBO后胸腔引流管完全停止漏气（并已排除引流不畅等因素），或漏气量明显减少并在1周内完全停止漏气者。
2.有效：SBO后胸腔引流管漏气量明显减少，但在1周甚至更长的时间内不能完全停止漏气者。
3.无效：SBO后胸腔引流管漏气量无明显减少者。

（一）瘘口探查方法选择

根据胸膜瘘口发生于一个肺叶或多个肺叶、不同肺叶之间是否存在侧支通气，可将气胸分为以下4种类型（图7）。

（1）单纯型（A型）：只有一个胸膜瘘口，且不存在侧支通气。

（2）侧支通气型（B型）：只有一个胸膜瘘口，但与其他肺叶之间存在侧支通气。侧支通气量较少为B1型，侧支通气量较大为B2型。

（3）多发瘘口型（C型）：在不同肺叶同时存在2个或2个以上瘘口。

（4）多发瘘口伴侧支通气型（D型）：存在多个胸膜瘘口，同时伴有侧支通气。

（二）封堵方法的选择
根据探查结果及上述难治性气胸的分型选择不同的SBO方法，SBO治疗难治性气胸的临床决策建议见图8。

1.球囊探查漏气完全停止者，判断为单一瘘口（A型），可选择封堵器或封堵剂封堵，两种方法均可获得满意效果。
2.球囊探查漏气明显减少者但未完全停止漏气者提示B1型，推荐采用自体血或纤维蛋白胶封堵，采用封堵器与可能有效。
3.采用球囊探查阴性或水封瓶漏气量无明显减少者B2型、C型、D型均有可能。此时应采用EtCO₂法进行探查，结果通常是发现有不同肺叶的支气管出现EtCO₂下降，此时应结合CT所见采用封堵剂对其中一个肺叶的责任引流支气管进行封堵，如果水封瓶停止漏气则为B2型。如经前述处理而未能停止漏气，则C型或D型难治性气胸，此时可继续引流，引流后未封堵的破裂口可能愈合而停止漏气；仍不能停止漏气者，则进行第二次球囊探查或进行EtCO₂法探查，当确定其他胸膜瘘口所在的叶段后可选择封堵剂封堵，必要时加用支气管塞封堵。
4.球囊探查失败但EtCO₂法探查阳性者提示存在多个肺叶/肺段破裂口（C型或D型难治性气胸）或存在单一胸膜瘘口并较大侧支通气（B型或D型难治性气胸），推荐采用封堵剂封堵，亦采用封堵剂+加用支气管塞封堵。必要时可分多次针对不同的可疑责任引流支气管行自体血封堵术。

（一）术后观察

1. 封堵是否影响氧合和通气：主要观察呼吸困难是否加重、有否缺氧、CO₂潴留是否加重等。
2. 封堵是否并发感染：封堵相关的感染主要为阻塞性肺炎，有时也应注意排除胸腔感染。主要观察封堵后是否出现发热，特别是中度以上发热，必要时检查血常规、复查胸部CT。对于明确并发感染者应及时给予抗感染治疗，经抗感染治后体温不退或中毒症状明显者应考虑将封堵器（剂）移除。
3. 封堵器（剂）是否移位：对术后肋间引流气泡再次增加者应注意封堵剂或封堵器移位的可能。通常情况下这种情况无需紧急处理，但如出现呼吸困难时则应进一步检查处理，必要时复查支气管镜或将移位的封堵器（剂）移除。
4. 疗效观察：观察肋间引流管气泡是否再次出现或再次增加。对于封堵治疗后气泡未完全停止的患者可观察7 d，部分患者在这一期间内气泡完全停止。对经7 d 观察气泡仍未停止者可考虑第2次探查及封堵，或选择其他治疗方法。
（二）拔除胸腔引流管的时机
支气管封堵术后肋间引流管停止漏气，并维持3 d以上行胸腔引流管夹闭，夹闭24 h后复查胸部影像并确定气胸已吸收（肺复张），即可拔管。
（三）支气管封堵器的取出
1. 关于何时取出支气管封堵器（单向活瓣、支气管塞）目前没有研究结果可供参考。在决定取出时间时应考虑封堵器的特性：硅胶支气管塞组织相容性好，不易刺激肉芽组织增生，不与组织粘连；单向活瓣有时可刺激肉芽组织增生，甚至被肉芽组织包埋。根据专家的临床经验，建议如无阻塞性肺炎、呼吸困难等并发症可在术后2~4周取出；如发生阻塞性肺炎抗感染治疗无效、或伴明显呼吸困难时则应考虑及时取出封堵器。
2. 封堵剂通常在术后1~2周内自溶吸收，无需取出。如有阻塞性肺炎、呼吸困难等并发症则可行支气管镜探查并尽可能将封堵剂清除。

选择性支气管封堵术治疗难治性气胸专家共识（上）

本文首发于《中华结核和呼吸杂志》作者：中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组