主动脉内球囊反搏（IABP）

IABP原理

通过主动脉内气囊与心动周期同步地充放气来达到辅助循环的作用。

在心室舒张早期主动脉瓣关闭后，瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆流升高主动脉根部压力，从而增加脑部和心肌的血流灌注，而小部分血流则被挤向下肢以及肾脏，轻度增加外周血流灌注。

在等容收缩期主动脉瓣开放前，瞬间快速排空气囊，产生“空穴效应”，降低心脏后负荷，从而减少心肌做功以及心肌氧耗，增加心输出量10％~20％。

IABP局限性

IABP的最主要的局限性在于心输出量的增加依赖于心脏自身的收缩以及稳定的节律，不能主动地辅助心脏，对严重左心功能衰竭或持续快速心律失常的患者效果不佳。

IABP也不适于股动脉较细或动脉粥样硬化严重的患者。

IABP的适应证和禁忌证

适应证包括:

（1）急性心肌梗死并发心源性休克；

（2）血流动力学不稳定的高危PCI患者（左主干、严重多支病变或重度左心功能不全）；

（3）难治性不稳定型心绞痛。

禁忌证包括：

（1）主动脉夹层瘤；

（2）主动脉窦瘤破裂；

（3）重度主动脉关闭不全；

（4）凝血功能障碍；

（5）严重周围血管病变。

IABP在高危PCI中的应用

目前的研究在预防性应用IABP方面还存在争论，这也值得临床进一步研究。

既往荟萃研究显示，预防性置入IABP不能显著降低高危PCI患者的短期死亡率和主要不良心血管事件，但能降低远期死亡率。

由于IABP仅能轻度增加心输出量和冠状动脉血流，且其作用需要依赖于尚存的左心室功能和心脏自身节律，因此当血流动力学完全崩溃时并不能提供循环支持。

虽然目前指南对IABP的推荐有所下降，但在实际临床工作中，IABP对于改善CHIP患者血流动力学的效果已被多数医生所认可，也许是因为国内IABP多用于已经发生心功能不全或者心源性休克的患者抢救，多为补救性抢救，这可能是造成死亡率增加的主要原因。

对于高危复杂冠心病患者，心肌处于慢性或急性严重缺血缺氧状态，一旦发生心脏泵功能衰竭，迅速造成脑肺肾等重要脏器灌装不足，进而造成心血管链崩溃，此时再补救性植入IABP也是于事无补。

体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO系统原理及特点

基本原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。

ECMO最大的特点也是不同于IABP的是其工作不依赖于心脏功能和节律，即使在心脏停搏时也能提供完全循环支持。

ECMO的适应证

尤其适用于是在应用药物或IABP无效且血流动力学不稳定的PCI患者。

ECMO的禁忌证

（1）不能全身抗凝及存在无法控制的出血；

（2）存在中、重度慢性肺部疾病；

（3）中枢神经系统受损；

（4）多器官功能衰竭；

（5）恶性肿瘤生存存活周期短。

ECMO的模式选择

ECMO的工作模式主要分为两种方式：V-V转流与V-A转流，V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。

V-V转流是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排出二氧化碳后泵入另一静脉，通常选择股静脉引出，内静脉泵入，也可根据患者情况选择双侧股静脉，V-V转流适合单纯肺功能受损、无心脏停搏危险的病例；V-A转流经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排出二氧化碳后泵入动脉。

成人通常选择股动静脉，V-A转流适合心力衰竭、高危PCI患者、严重肺衰竭并有心脏停搏可能的病例。

ECMO并发症的预防及处理

（1）出血与血栓：抗凝过度与强度不足易引起出血及血栓。

多见于手术切口、插管位置及消化道等重要部位，维持合适的抗凝强度是减少出血的关键。

一般在插管之前就进行全身抗凝，采用50~100 U/kg普通肝素，并根据临床实际进行调整，注意监测ACT。

（2）神经系统并发症：主要受插管、年龄、凝血功能障碍、血管活性药物的使用等因素影响，抗凝药物使用不当导致的出血事件和血栓形成、脑血管自我调节功能紊乱（高血压和低血压事件）、缺血缺氧继发性脑损伤均是引起VA-ECMO发生神经系统并发症的原因。

适当提高患者的血压，增加脑部灌注，减少缺血缺氧，连续性地监测血糖均可有效减少神经系统并发症的发生。

ECMO在高危PCI中的应用

目前ECMO应用于CHIP介入治疗缺乏有力的临床证据，现有证据来源于证据等级不高的病例报道和有限的单中心观察研究。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》的建议：ECMO等左心室辅助装置，可降低危重患者的PCI病死率，有条件时可选用。

ECMO和IABP从理论上具有技术互补优势，两者联合使用具有以下优点：

（1）将非搏动性血流转变为符合生理的搏动性血流，改善器官灌注;

（2）为顿抑、水肿心肌细胞争取更多恢复时间；

（3）改善血流动力学状况，减少活性药物使用及ECMO辅助时间减少并发症。