病例作者：北京安贞医院 侯晓琳

主诉及现病史

主诉：持续心前区疼痛伴后背痛3小时余。

现病史：患者于入院前出现心前区疼痛，伴后背痛，呈压榨痛，伴出汗，无肩部放射痛，无恶心、呕吐，无心悸，无呼吸困难、端坐呼吸，无黒朦、头晕、头痛，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状，含服速效救心丸上述症状持续不缓解，遂就诊于我院急诊，急查心电图：窦性心律，HR 71 bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5-V9导联ST段抬高0.2-0.5 mV，V1-V3导联ST段压低。心脏超声示：LVEF 55%，左房增大，左室壁运动欠协调，下壁、下后壁运动幅度减低，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，心律不齐。诊断为急性下壁后壁侧壁心肌梗死。

既往史：既往无动脉粥样硬化性心血管疾病。（ASCVD）史；既往高血压病史20余年，平素服用硝苯地平、美托洛尔控制血压，血压控制欠佳；有2型糖尿病病史，未服用药物治疗。

个人史：吸烟史30年余，40支/天；饮酒史30年余，半斤/天。

家族史：父亲及哥哥均患有高血压病。

诊疗思路及过程

辅助检查：CRP 25.49 mg/L，WBC 13.69×109/L，NEU 70.50%，RBC 3.92×1012/L，HGB 132.00 g/L，PLT 216.00×109/L。总胆红素 10.4 μmol/L，结合胆红素 0.1 μmol/L，非结合胆红素 4.1 μmol/L，谷丙转氨酶 13 U/L，谷草转氨酶 15U/L，BNP 10.8 pg/mL，肌钙蛋白Ⅰ 0.0202 ng/ml，CK 59 U/L，CKMB 8 U/L，尿素 7.9 mmol/L，肌酐 75 μmol/L，尿酸 521 μmol/L，血浆凝血酶原时间 12.7秒，PT-INR 0.96，活化部分凝血活酶时间 36.0秒，血浆凝血酶时间 16.5秒，

2020年5月14日血管超声：双侧颈动脉硬化伴多发附壁斑块，右椎动脉走形迂曲。双下肢动脉硬化伴多发附壁斑块，双下肢深静脉未见血栓形成。

2020年5月24日查心电图示：窦性心律；下壁陈旧性梗死。

诊断

入院诊断：

1、急性下壁侧壁正后壁心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅰ级（Killip分级）；

2、高血压病3级（极高危）；

3、2型糖尿病。

治疗方案

治疗经过：2020年3月20日冠状动脉造影示：左右冠脉开口正常，冠脉供血呈右优势型，LM未见明显狭窄，LAD近中段狭窄约60%，前向血流TIMI 3级；LCX中段长节段狭窄80%，前向血流TIMI 3级；RCA近中段管壁不规则伴弥漫性斑块浸润，中段60%狭窄，远端狭窄后完全闭塞，前向血流TIMI 0级。结论：冠心病，三支病变，累及LAD、LCX及RCA，IRA为RCA。术中开通RCA并置入一枚4.0×28 mm EXCEL支架，介入手术顺利，术后ST段回落，提示心肌水平灌注良好。

术后用药策略：术后给予双联抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、改善循环、扩冠、降糖及改善循环等治疗。患者多支血管病变合并糖尿病、高血压的极高危ASCVD患者，为防止再次出现心血管事件，因此PCI术后加用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗，75 mg/支，一支/两周，皮下注射。出院后持续使用。

患者出院后无明显不适，复查血脂示 TC 1.70 mmol/L，TG 1.25 mmol/L，HDLc 0.76mmol/L，LDLc  0.57 mmol/L。

临床思辨

血脂异常诱发的动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）是导致高血脂病人致残、致死的重要病因，2016中国成人血脂异常防治指南指出防控ASCVD危险的首要干预靶点是降低LDL-C水平。因此，正确评估血脂异常的危险程度，将LDL-C降至靶目标水平，从而降低致残、致死事件（心肌梗死、缺血性脑卒中或冠心病死亡等）发生风险。最新2019 ESC/EAS血脂异常治疗指南结合最新的临床研究及临床现状，提出将<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）作为极高危人群的LDL-C治疗靶点，在发生了二次不良血管事件的ASCVD的患者中LDL-C靶点还需进一步降至<1.0 mmol/L。