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急性心肌梗死：左主干病变一例（介入病例）

2020-08-10作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：北京安贞医院王溪

主诉及病史

主诉：发作性胸痛、胸闷8年，再发3周。
现病史：8年前饮酒约100 g后突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，程度剧烈，伴胸闷、心悸、出汗，持续不缓解，遂至当地医院，诊为：酒精中毒（具体不详），予对症治疗后效差。次日转至上级医院，诊断为：急性下壁心肌梗死，行冠脉造影术，提示：左前降支近中段不光滑，散在20％~30%狭窄；左回旋支中段约50%狭窄；右冠近中段40％~70%不同程度狭窄，远端闭塞。于右冠植入支架3枚。院外正规口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片”等药物。2年前自行停药。3周前活动时再发胸骨后疼痛，向颈部放射，持续约10分钟自行缓解，其后间断发作，均与活动有关，且舌下含化“硝酸甘油片”有效，遂来我院，收住我科。
既往史：高血压病史1年，血压最高160/110 mmHg，未服药。高脂血症7年，LDL-C最高4.77 mmol/L，无手术、外伤史，无过敏史。

诊疗思路及过程

辅助检查：血常规、尿常规、大便常规无异常；凝血四项及D-Dimer正常；cTnT（超敏肌钙蛋白）、肌红蛋白、CK及CKMB均正常；血糖、肝功、肾功及电解质均正常；甲功三项、风湿三项、糖化血红蛋白显示正常；NT-BNP 88pg/L（0-125pg/L）；TG 2.43 mmol/L，LDL-C 3.57 mmol/L。

心电图：心率 125次/分，快心室率心房颤动，部分导联ST-T异常。

诊断

入院诊断：
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死冠状动脉支架植入术后心功能2级（CCS）；
（2）心律失常阵发性房颤；
（3）高血压病3级很高危；
（4）高脂血症。

治疗方案

入院用药：阿司匹林肠溶片 100 mg qd po；替格瑞洛片 90 mg bid po；瑞舒伐他汀片 20 mg qn po；缬沙坦胶囊 80 mg qd po；琥珀酸美托洛尔片 47.5 mg qd po；依诺肝素钠注射液 0.6 ml Q12h 皮下注射；患者于2020年05月21日应用阿利西尤单抗注射液75 mg 皮下注射。

随访及患者预后

随访结果：应用阿利西尤单抗36天门诊随访，患者无不适，血脂结果为TC 3.47 mmol/L，TG 1.98 mmol/L，LDL-C 1.79 mmol/L，HDL-C 1.03 mmol/L。肝肾功能、血常规无异常。

临床思辨

超高危ASCVD患者，三支血管病变，多次发生心血管事件，且合并高脂血症、肥胖症，长期应用他汀类药物治疗LDL-C仍未达标。多支血管病变，是一例超高危ASCVD患者，已行优化介入治疗。根据2019ESC血脂管理指南建议，超高危ASCVD患者LDL-C控制目标应<1.4 mmol/L并较基线降幅>50%。多项研究证实，在他汀基础上联用PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C水平59%~70% ，ODYSSEY OUTCOMEs阿利西尤单抗75mg研究也显示他汀基础上联用PSCK9抑制剂可进一步带来强大的心血管事件获益，此患者作为超高危ASCVD人群，需强化降脂管理，改善临床预后，基于疗效考虑在他汀基础上加用瑞百安进行强化降脂，降脂效果达到预期。此患者服用他汀过程中存在不同程度的肝功能受损，给临床治疗带来了一定困扰，后期治疗方案改为阿利西尤单抗+依折麦布，对于他汀不耐受的人群，阿利西尤单抗由于降脂能力强大，心血管获益明显，可作为优化治疗方案进行选择

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